農村建檔立卡貧困人口基本醫療有保障有關政策解讀

農村建檔立卡貧困人口基本醫療有保障有關政策解讀

一、政策依據

基本醫療有保障政策依據爲《市人民政府關於印發<孝

感市城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（孝感政規

〔2017〕9 號）、《市人力資源和社會保障局關於印發〈孝感

市城鄉居民基本醫療保險實施細則〉的通知》（孝人社規

[2017]2 號）文件，《縣人民政府辦公室關於印發農村建檔立

卡貧困人口基本醫療有保障實施細則的通知》(悟政辦函

[2018]60 號)。

二、享受健康扶貧對象

享受健康扶貧對象：是指經縣扶貧指揮部確認的享受精準扶貧醫療保障待遇的農村建檔立卡貧困人口,新增農村建 檔立卡貧困人口，按其貧困人口身份認定時間落實“四位一 體”醫療保障待遇。不是所有建檔立卡貧困人口均可享受醫 療保起來的待遇。有 8 種情形和只享受四項政策的建檔立卡 貧困人口不能享受“四位一體”“985”的結算待遇。

三、我縣貧困人口基本醫療有保障政策

總體保障目標：通過基本醫保、大病保險、醫療救助、 補充保險“四位一體”工作機制，確保農村建檔立卡貧困人 口住院醫療費用個人實際報銷比例不低於 90%;門診重症大 病、特殊慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例不低於 80%;年度個人實際負擔醫療費用控制在 5000 元以內。

（一）資助參保：全額資助所有享受健康扶貧對象參保

繳費。

（二）基本醫療待遇

1、門診統籌

參保居民在定點醫療機構發生的合規（符合醫保三目錄

的費用）門診醫療費用，城鄉居民醫保基金按 50%的比例支

付，一個年度累計最高支付限額爲 300 元。不納入四位一體

結算。

在定點社區衛生服務站、村衛生室（所）就醫的，每人

每天最高支付限額爲 15 元（含按規定支付的一般診療費）。

在定點二級醫療機構、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院

就醫的，每人每天最高支付限額爲 25 元（含按規定支付社

區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的一般診療費）。

2、門診特殊慢性病待遇

納入門診慢性病病種有 12 種分三檔。

一檔：高血壓Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺氣腫、子宮內膜

異位症爲 800 元；

二檔：患冠心病、肺心病、類風溼性關節炎、慢性骨髓

炎、中風後遺症爲 1200 元；

三檔：糖尿病（合併併發症）、帕金森綜合症、癲癇、

肝硬化爲 1600 元。

患兩種及以上慢性疾病的，支付限額按其中最高一種慢3

性病限額標準執行。患有門診特殊慢性病的人員，經醫保經

辦機構審覈確認後，一個保險年度內，其治療發生的合規門

診醫療費用，不設起付線，城鄉居民醫保基金按 50%的比例

支付，納入“四位一體”“985”結算。

3、門診重症待遇

門診重症共有 25 種，即：重型精神病、腦癱、地中海

貧血、血小板減少症、紅細胞增多症、血友病、再生障礙性

貧血、慢性重型肝炎（抗病毒治療）、系統性紅斑狼瘡、重

症肌無力、乾燥綜合症、強直性脊柱炎、系統性硬化病（皮

膚病變硬化期或萎縮期）、銀屑病（泛髮型）、潰瘍性結腸炎、

克羅恩病（克隆病）、間質性瘤、肝豆狀核變性、中樞神經

系統脫髓鞘疾病、lgA 腎病（無高血壓及輕度蛋白尿或孤立

鏡下血尿除外）、腎病綜合症（微小病變除外）、兒童生長髮

育障礙、惡性腫瘤（非放化療）、器官移植（非抗排斥治療）、

慢性腎功衰（非透析治療）。

患有門診重症的人員，隨時申請，及時審批，及時享受

待遇。其待遇標準爲：一個保險年度內，其治療上述疾病發

生的合規門診醫療費用，超過 600 元起付線以上合規費用，

城鄉居民醫保基金按 50%的比例支付，年度累計最高支付限

額爲 3 萬元，參保居民患兩種及以上門診重症疾病的，年度

累計最高支付限額不變，納入“四位一體”“985”結算。按

現行政策，只有在定點醫療機構（包括鄉鎮衛生院、縣級及

縣以上醫療機構）發生的門診醫療費用才能納入報賬範圍。4

在藥店或定點醫療機構體外循環發生的費用不納入報銷與

兜底管理。

4、住院待遇

住院含一般疾病住院和門診視同住院兩種類型。

門診視同住院：參保居民經審覈認定的惡性腫瘤放化療、

慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排斥治療和在二級以

上綜合醫療機構開展日間手術發生的門診醫療費用，視同住

院醫療費用按比例報銷。

農村建檔立卡貧困人口因病在縣內定點醫療機構及縣

外大悟縣健康扶貧醫療救助定點醫院住院發生的符合三目

錄規定範圍(以下簡稱“政策範圍”)內的醫療費用，報銷時，

住院起付標準和報銷比例如下:縣內一級醫療機構、惠民醫

院住院起付線爲 100 元，報銷比例 90%（普通人員爲 200 元、

85%）;縣內二級醫療機構住院起付線 200 元，報銷比例

80%(400 元、75%)。孝感市本級三級醫療機構住院起付線爲

500 元，報銷比例 65%（800 元、60%）;轉市外醫療機構住院

起付線爲 1200 元,報銷比例 55%（1200 元、50%）。

年封頂線：參保居民一個保險年度內享受城鄉居民醫保

門診特殊慢性病、門診重症及住院待遇合並計算，每人每年

城鄉居民醫保基金最高支付限額爲 12 萬元。納入“四位一

體”“985”結算。

實行政策範圍外醫療費用控制，縣內一級醫療機構和縣

惠民醫院政策範圍外醫療費用不超過 3%;二級不超過 8%;市5

本級(及市外)三級醫療機構不超過 10%。規定比例內的政策

範圍外醫療費用，由農村建檔立卡貧困人口和補充保險按

1:9 的比例分擔;超出規定比例的政策範圍外醫療費用,由定

點醫療機構承擔。

（三）農村建檔立卡貧困人口大病保險待遇

在一個年度內發生的門診特殊慢性病、門診重症及住院

醫療費用經基本醫療保險報銷後，政策範圍內的自付費用合

並累加計算,起付標線準爲 5000 元，5000 元以上至 3 萬元(含)

以下部分報銷 60%,3 萬元以上至 10 萬元(含)以下部分報銷

70%,10 萬元以上部分報銷 80%,年度最高支付限額爲 40 萬元。

（四）農村建檔立卡貧困人口民政醫療救助待遇

農村建檔立卡貧困人口因患重特大疾病住院而發生的

高額醫療費用，經基本醫保、大病保險和民政基本醫療救助

等多重報銷後的政策範圍內的個人自付醫療費用,納入民政

重特大疾病救助，具體分段救助比例及年度救助封頂線按現

行民政醫療救助政策標準執行。

（五）農村建檔立卡貧困人口補充保險兜底待遇

縣政府按 200 元/人的標準，向商業保險公司購買補充

保險。對農村建檔立卡貧困人口就醫發生的醫療費用,經基

本醫保報銷、大病保險賠付和民政醫療救助後,仍未達到健

康扶貧醫療保障目標任務標準的，給予“985”兜底保障。

（六）其他特殊情況醫療費用的處理

1、農村建檔立卡貧困人口意外傷害(第三方責任除外)6

和住院分娩，經基本醫保、大病保險報銷和醫療救助後,仍

未達到健康扶貧醫療保障目標任務標準的,由補充保險補齊

待遇。

參保居民因流產、引產及符合計劃生育政策分娩發生的

住院醫療費用，城鄉居民醫保基金按本細則第7

違法犯罪、酗酒、自殘、自殺的（精神病除外）；

不符合湖北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療

服務設施範圍和支付標準目錄的;

有關法律法規和政策規定不予支付的其他費用。

在非定點醫療機構住院（緊急搶救除外）發生的醫療費

用。

四、住院轉診管理

農村建檔立卡貧困人口就醫以縣內診療爲主,因病情確

需轉往縣外定點醫療機構就醫的,須由縣人民醫院或縣中醫

院業務院長或醫務科主任親筆簽字同意後（醫務科主任簽字

率不得超過 10%），方可轉縣外就醫。且只能轉診到孝感市中

心醫院、孝感市康復醫院、武漢大學人民醫院、武漢大學中

南醫院、廣州軍區武漢總醫院、武漢亞洲心臟病醫院等六家

大悟縣健康扶貧醫療救助定點醫院。因緊急搶救先行轉院的，

須在 5 個工作日內補辦轉院轉診手續。未按規定報備或未按

規定辦理轉診轉院手續自行到市外定點醫療機構住院就醫

的，經覈查屬實後，其發生符合三目錄規定的住院醫療費用

只享受基本醫療和大病保險待遇。