醫療保障局營商環境“基本公共服務滿意度”指標工作總結

【概述】

結合當前工作需要，本站的會員“garyding2000”爲你整理了這篇醫療保障局營商環境“基本公共服務滿意度”指標工作總結範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。

【正文】

一、基本情況

市醫保局配合市衛健委完成“包容普惠創新-基本公共服務滿意度-醫療福祉”指標的評估工作，根據市衛健委要求和工作職能，我局根據國家和省、市工作部署，採取四項措施，積極配合衛健部門有序推進分級診療制度建設。

一是完善醫保支付，積極促進醫療聯合體建設；

二是完善醫保支付，積極促進遠程醫療服務；

三是報銷比例向基層醫療機構傾斜，引導羣衆基層首診合理就醫；

四是規範異地就醫備案服務，方便羣衆異地就醫直接結算醫療費用。

二、工作開展情況

（一）完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌政策，參保居民門診就醫發生的醫保統籌費用，縣、鄉（鎮）、村（社區）醫聯體（醫共體）的醫療機構可統一打包與當地醫保經辦機構結算。九江市醫療保障局、九江市衛生健康委員會聯合出臺了《關於進一步完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則的通知》（九醫保字[2020]41號）。

（二）建立九江市第一批“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策，將互聯網（遠程）複診（項目編碼：1110200002）納入醫保支付範圍，由醫師通過醫療機構互聯網（遠程）醫療服務平臺，直接向患者提供的常見病、慢性病複診診療服務等，醫保實行定額支付：三級醫療機構13元/次、二級醫療機構9元/次。

切實落實江西省醫療保障局文件要求，印發了《關於轉發〈江西省醫療保障局關於制定第一批“互聯網+”醫療服務項目價格和醫保支付政策的通知〉的通知》（九醫保字[2020]67號）文件並抓好落實。

（三）拉開報銷比例向基層就醫傾斜。一是九江市城鄉居民基本醫療保險，參保居民在市內一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院的基本醫療保險起付線分別爲100元、400元、600元，報銷比例分別爲90%、80%、60%；在市外住院的起付線爲600元（辦理轉診轉院的）、800元（未辦理轉診轉院的），報銷比例爲50%（辦理轉診轉院的）、40%（未辦理轉診轉院的）。二是九江市城鎮職工醫療保險，參保職工在市內一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院的基本醫療保險起付線和報銷比例均實行了差異化，基層醫療機構起付低，報銷比例高。三是九江市城鄉居民門診統籌，參保居民在市內鄉（村）級醫療機構的門診費用按65%比例報銷，在縣級中醫院門診中醫藥治療費用按40%比例報銷；因高血壓、糖尿病在縣級醫療機構的按50%比例報銷。

完善了九江市人力資源和社會保障局《關於轉發〈江西省城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理規程（試行）〉的通知》（九人社發[2016]32號）、《九江市人民政府辦公廳關於印發九江市城鎮職工醫療保險實施辦法的通知》（九府廳發〔2015〕12號）、《關於進一步完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則的通知》（九醫保字[2020]41號）三個與醫保支付相關的文件。

（四）規範異地就醫備案。九江市城鄉居民醫保、城鎮職工醫保的參保人員，到九江市外醫保定點醫療機構（省內或跨省）住院治療，經參保地醫保經辦機構辦理信息備案手續後，可在異地定點醫療機構直接結算住院醫療費用，個人無須先行墊付應由醫保基金支付的醫療費用。

切實落實省級文件，九江市人力資源和社會保障局 九江市財政局《關於轉發〈江西省人力資源和社會保障廳江西省財政廳關於印發江西省基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）的通知〉的通知》（九人社發[2017]20號）、九江市人力資源和社會保障局“關於轉發江西省人力資源和社會保障廳〈關於印發江西省基本醫療保險異地就醫直接結算備案經辦服務規程（試行）〉的通知》的通知”（九人社發[2017]43號）。

三、工作成效

（一）實施城鄉居民門診統籌制度，拉開城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的報銷比例，建立九江市第一批“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策，進一步完善了醫保支付向基層醫療機構傾斜的政策，方便羣衆門診看病，引導羣衆就醫基層首診，小病不出村，大病不出縣，在一定程度上促進了分診診療制度落實推進。一是增強共濟，加大了慢病人羣的保障力度。通過實施門診統籌，取代了原個人賬戶的門診保障模式，門診基金統籌集中使用，增強了共濟功能，對年老體弱者治療多發病、慢性病的年度報銷不封頂，加大了門診保障力度，激活了門診基金使用效率；二是加強基層，發揮了基層醫療機構作用。貫徹落實國家醫改“保基本、強基層、建機制”要求，把鄉村基層醫療機構作爲門診統籌定點醫療機構，提高基層醫療機構報銷比例，對基層醫療機構遠程會診納入醫保報銷，調動基層醫療機構發揮作用，引導廣大羣衆基層就醫，看小病不出村；三是支持中醫，弘揚了祖國傳統醫學。把門診統籌報銷範圍擴展到縣級中醫院的中醫藥治療費用，支持中醫藥事業傳承發展，充分發揮中醫藥在“治未病”和重大疾病康復中的積極作用；四是統一結算，促進縣域醫聯體建設。門診統籌以縣級爲單位統一管理，基金以鄉鎮爲單位包乾使用，將“縣級中醫院、鄉鎮（街道）衛生院（衛生服務中心）、村（社區）衛生室（衛生服務站）”作爲一個整體，統一結算醫保費用，有力推動了縣域內醫共體建設和鄉村基層醫療機構的一體化建設，促進了縣、鄉、村三級基層醫療機構的醫聯（共）體的聯動合作，進一步建立健全落實分級診療的規範和秩序，更好地保障人民羣衆看病就醫。

（二）異地就醫備案成效明顯。九江市參保人員到九江市外就醫住院治療人數顯著增強，醫保基金支付費用也顯著增長，極大地方便了參保人員異地就醫需求。 截至2019年12月底，我市共爲41538位參保人員辦理了異地就醫備案上報工作，異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院29530人次，共發生住院醫療費用67774.55萬元，醫保基金支付40978.15萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院10965人次，共發生住院醫療費用13250.83萬元，醫保基金支付5676.03萬元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院21109人次，共發生住院醫療費用48184.34萬元，醫保基金支付28974.88萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院8285人次，共發生住院醫療費用9638.4萬元，醫保基金支付4078.68萬元。

2020年1月1日至2020年7月31日異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院10319人次，共發生住院醫療費用24304.21萬元，醫保基金支付15722.01萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院3960人次，共發生住院醫療費用5088.97萬元，醫保基金支付2151.51萬元。

四、存在的問題及主要目標措施

（一）問題和難點

城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民羣衆看重的還是醫療機構的服務水平和醫療服務能力，更加註重是能夠治好病。《九江市人民政府辦公廳關於印發九江市推進分級診療制度建設工作方案的通知》（九府廳字〔2016〕124號）文件明確：到2017年分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生爲重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，城市全科醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人羣簽約覆蓋率達到60%以上，居民續約率達到85%以上。全市醫療資源利用效率和整體效率進一步提高，力爭縣域內就診率90%左右，力爭基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例達到65%以上，就醫秩序更加合理規範。到2020年，逐步將簽約服務擴大到全體人羣，使每個家庭都擁有1名全科醫生，分級診療服務能力全面提升，保障機制不斷健全，佈局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合市情的分級診療制度。落實分級診療。

（二）主要目標措施

一是形成完善醫療衛生機構之間的分工協作機制，促進優質醫療資源有序有效下沉。二是加強以全科醫生爲重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，提升基層醫療機構服務能力。三是加強全科醫生簽約服務，重點是要做實全科家庭醫生簽約服務。醫保通過對在不同等級醫院就醫的參保人員給予不同比例報銷，採取報銷比例差異性來引導羣衆就近就醫。如：城鎮職工基本醫保，對在統籌區內的一級醫院、二級醫院、三級醫院住院醫療費用的報銷比例分別爲：95%、90%、85%，按轉診轉院規定轉診到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例爲75%，未按轉診轉院規定自行到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例爲60%；城鎮居民基本醫保，對在統籌區內的一級醫院、二級醫院、三級醫院住院的政策範圍內醫療費用的報銷比例分別爲：90%、80%、60%，按轉診轉院規定轉診到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例爲50%，未按轉診轉院規定自行到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例爲40%（比統籌區內三級醫院少報20個百分點）。城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民羣衆看重的還是醫療機構的服務水平和醫療服務能力，更加註重是能夠治好病。分級診療制度能否順利推行，關鍵還是要提升縣級以下的基層醫療服務能力，能夠爲羣衆看好病，能夠讓羣衆看得起病，獲得羣衆的信任和滿意，羣衆自然會選擇就近就醫，而不會捨近求遠去看病就醫。

五、下一步工作考慮

（一）2020年底前推進實施醫療保險基金市級統收統支，統一全市醫保基金徵繳和支出，實現政策標準、基金管理、定點醫藥機構管理等全市統一，增加全市共濟能力。

貫徹落實《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）、《江西省醫療保障局關於做好醫療保險基金市級統收統支工作的通知》（贛醫保字〔2020〕10號）文件要求，提升我市醫療保險基金統籌層次，促進醫療保險制度更加公平可持續，切實提高醫療保障基金的使用效率和抗風險能力，在2020年底前完成全市醫療保險基金市級統收統支準備工作。2021年1月1日起，在全市實行城鎮職工醫療保險（包括基本醫療保險和生育保險、大病保險、補充醫療保險）和城鄉居民醫療保險（包括基本醫療保險、大病保險）基金市級統收統支，統一覈算，統一管理。建立“六統一”（覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一）的醫療保險市級統籌制度。

（二）推進實施全市醫保支付方式按病種（DIP）分值法改革。 2020年推進點數法總額控制付費下的DRG付費方式改革，利用三年時間在全市建立總額控制下的按DRG付費用的醫保支付體系，實現醫保支付精細化管理。實現在點數法總額控制付費前提下的按病種付費方式，2020年底前先實現部分病種，並根據實際情況逐步擴大病種，到2021年底前建立起較爲完善的點數法總額控制付費下的按病種付費體系。