醫療保障局關於落實改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的工作總結

【概述】

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【正文】

醫療保障局關於落實改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的工作總結

根據《關於做好芒市醫療衛生行業綜合監管督察迎檢準備工作的函》，現將芒市醫療保障局開展改革完善醫療衛生行業綜合監管工作總結如下：

一、基本情況

芒市醫療保障局掛牌成立於2019年3月，現有幹部職工17人，設有黨支部1個，黨員11人，主要承擔全市40萬人口的醫療、生育、大病保險的參保繳費及醫療救助的待遇支付和兩定醫療機構服務的協議管理工作，內設辦公室、待遇保障和醫藥服務管理股、醫療保險管理中心。2020年芒市共簽約管理定點醫療機構28家，其中：14家公立醫療機構營醫院，10家民營醫院，4家民營診所；定點藥店153家（含連鎖店）。

二、工作開展情況

（一）抓思想認識，不斷強化組織領導。改革完善醫療衛生行業綜合監管制度從重點監管公立醫療衛生機構轉向全行業監管，從注重事前審批轉向注重事中事後全流程監管，從單項監管轉向綜合協同監管，從主要運用行政手段轉向統籌運用行政、法律、經濟和信息等多種手段，提高監管能力和水平，是持續深化醫藥衛生體制改革，推進健康芒市建設的重要內容和重要手段。作爲新成立的醫保部門，高度重視醫療衛生行業綜合監管制度建設，切實加強組織領導，主要領導負總責，分管領導親自抓，完善相關制度，強化保障措施，形成一層抓一層，層層抓落實的良好工作格局。

（二）抓藥品招採，進一步降低藥品虛高價格。爲貫徹落實好《雲南省醫療保障局、衛健委、藥品監督管理局、工業和信息化廳、機關事務管理局關於印發雲南省落實國家組織藥品集中採購和使用試點擴大區域範圍工作實施方案的通知》要求，成立了以局長爲組長，副局長任副組長，局機關各股室、醫保中心主要負責人爲領導小組成員，領導小組辦公室設在待遇保障和醫藥服務管理股，明確了專人負責工作開展，同時要求轄區內公立醫療機構指定專人負責，形成了上下聯動、責任一體的工作格局。按照州局的統一部署，組織完成了第一批25箇中選藥品、第二批32箇中選藥品、第三批86個品規中選藥品的歷史採購量統計報送及開展集中採購報量工作。同時，認真做好監管工作，一旦發現醫保定點醫療機構對中選藥品進行網下采購、規避中選藥品的使用等情況及時進行調查覈實、責令整改處理，同時向上級部門反饋，確保了該項工作健康穩定發展，切實讓廣大羣衆感受到了集中採購帶來的政策紅利。

（三）抓支付改革，用好用活基金調節槓桿。一是爲有效控制醫療機構費用的不合理增長，提高參保人員的受益度，減輕羣衆就醫負擔，推進以總額預付爲主，按病種付費、按項目付費的多元複合式醫療保障支付方式，根據《德宏州2020年度城鄉居民基本醫療保險總額包乾實施方案》精神，全面推行全市住院總額付費包乾和門診總額付費包乾兩種支付方式改革。二是爲嚴格執行分級診療制度，制定下發了《芒市醫療保障局關於完善城鄉居民醫療保險轉診轉院有關工作的通知》，按照“急慢分治，基層首診，雙向轉診，上下聯動”的原則，嚴格落實分級診療制度，未辦理轉診轉院手續，直接到縣級醫院住院的降低5%的報銷比例，直接到州級醫院住院的，降低10%的報銷比例。

抓欺詐騙保，嚴厲打擊違法行爲。醫保基金是老百姓的“救命錢”，爲參保患者守好用好“救命錢”，是醫療保障局重要的工作任務之一。芒市醫療保障局聯合州醫保局積極加強轄區內醫療機構的監管，重點核查轄區內的定點醫療機構過度醫療、分解住院、重複住院、多記藥品診療費、不合理檢查、不合理用藥、協助建檔立卡戶等貧困人口開具藥品變現，利用虛假髮票報銷套取醫保基金的行爲；虛構醫療服務、僞造醫療文書或票據；串換藥品器械、診療項目等行爲，2020年取消定點醫院1家，定點藥店2家，對違規資金進行了相關處罰。在打擊“兩定”醫藥機構違規行爲的同時，保障了廣大參保人員的權益。

（五）抓疫情防控，認真履行好部門職能。爲做好我市新型冠狀病毒感染的肺炎的防控工作，按照國家省、州醫保局要求和市委、市政府安排部署，芒市醫療保障局充分發揮醫保基金保障作用，全面落實資金保障，積極開展疫情防控工作。一是將新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案覆蓋的藥品和醫療服務項目，全部納入醫保基金支付範圍。二是簡化異地就醫手續。新型冠狀病毒感染的肺炎患者異地就醫先救治後結算，報銷不執行異地轉外就醫支付比例調減規定，減少患者流動帶來的傳染風險。三是落實特殊報銷政策。治療新型冠狀病毒肺炎發生的醫療費用不納入定點醫療機構醫保總額預算管理，實行按項目付費，並對集中收治患者的定點醫療機構提前預付資金。目前，芒市醫療保障局已預撥300萬元醫保基金給新型冠狀病毒感染的肺炎患者定點救治醫院（其中州人民醫院預撥100萬元，州中醫醫院100萬，市人民醫院100萬），專門用於支付確診患者就醫報銷費用，確保每一位患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。

（五）抓便民務實，不斷深化“放管服”改革。一是轄區內參保羣衆到市域內定點醫療機構就醫，出院結算時，醫院按基本醫保、大病保險進行“一站式”及時結算，患者和家屬只需繳清個人自付住院費用，醫療機構墊付的醫療費用，經醫保經辦部門審覈後下月按時撥付到位；二是簡化慢特病辦理程序。將申辦週期由半年一次縮短爲每月一次；申報地點由醫保中心調整爲州內的二級以上公立醫院和醫保中心；針對異地醫院就醫確診的慢特病取消二級以上公立醫院限制，但是需要提供相關材料由州內二級以上公立醫院進行復審，進一步簡化了慢特病辦理流程。進一步增加貧困人口的滿意度及幸福感，醫療保險兜底保障民生作用進一步加強。

三、存在問題

芒市醫保局在落實改革完善醫療衛生行業綜合監管制度中積極作爲，但也存在一些問題：一是醫保基金監管壓力大。隨着羣衆對就醫需求的不斷增加，城鄉居民醫保資金壓力不斷加大，部分醫療機構出現門診總額包乾資金及住院總額預付資金使用超支情況。同時，由於基金安全運行的防範手段有限，內控制度、數據管理制度、信息披露制度等措施不夠健全。二是需進一步加強衛健、公安、市場監管等部門的溝通協調力度。

四、下步工作計劃

（一）進一步在提升服務效能上下功夫。深化醫療保障領域“最多跑一次”改革，對現有醫保經辦規程和規範進行全面梳理，對辦事流程再簡化，所需材料再減少，辦事時限再壓縮，全面提高醫療保障服務效率。加強與各部門的協作，在原有“一件事聯辦”的基礎上，新增多種類型的聯辦，爭取爲羣衆提供更加高效便民的醫療保障服務。

（二）進一步在狠抓醫保基金安全上下功夫。一是深化醫保支付方式改革。按照上級要求積極研究醫共體醫保支付改革配套文件，以醫共體支付方式改革爲契機，將原來支付給每個醫療機構的醫療費用變爲統一支付給醫共體牽頭單位，以此撬動醫共體改革。二是加大醫保基金的監管力度。聯合衛健、市場監督管理局等外部力量通過專項檢查、不定時抽查等方式，強力打擊違規違法及欺詐騙保行爲，加強執法力度。三是用好用活智能監控系統，開展對醫療機構醫療服務行爲的實時監控，有力震懾醫療機構醫務人員的違規違法醫療服務行爲。

（三）進一步在機關自身建設上下工作。一是黨的建設工作引領到位。嚴格落實黨建工作主體責任，切實轉變工作作風、壓實工作責任、強化服務意識，以“兩學一做”學習教育常態化制度化爲載體，定期開展好主題黨日活動，嚴格落實“三會一課”、黨員領導幹部雙重組織生活等制度，充分調動發揮機關黨員先鋒模範作用。二是清廉醫保建設落實到位。深入推進全面從嚴治黨向縱深發展，以堅決做到“兩個維護”的政治責任感推進清廉醫保建設，全力涵養風清氣正政治生態。扎牢制度籠子，構建不能腐的制度體系，以抓住權力爲核心，強化制度建設，堅持真管真嚴、敢管敢嚴、長管長嚴；加強紀律建設，構建不敢腐的防範體系，強化執紀監督、作風建設，突出基建監管，從嚴把住廉潔准入關；加強法紀教育，營造不想腐的清廉文化，加強黨性和法紀教育，樹立選人用人的正確導向，在全局形成以清爲美、以廉爲榮的價值取向。三是提升幹部職工綜合能力。緊跟黨的十九屆四中全會《決定》新要求，爲健全“老有所養、病有所醫、弱有所扶”等方面國家基本公共服務制度體系，不斷提高醫保管理治理能力，通過培訓、交流等多形式，讓幹部在政策、業務上加強學習，提高自身業務能力，在做中學在學中做，不斷提高幹部素養，培養幹部對醫保事業的情懷和擔當，塑造醫保“鐵軍”形象。