醫保局2020年醫療保障政策宣傳工作總結

醫保局2020年醫療保障政策宣傳工作總結 

爲切實提高城鄉居民對醫保政策的知曉率和羣衆滿意度，縣醫保局多措並舉，不斷加大醫保政策宣傳力度，力爭讓醫保政策家喻戶曉、深入人心。

一是健全機制。緊密結合國家和省、市醫保政策，立足我縣實際，按照上級業務部門的要求，健全醫保宣傳工作機制，成立醫保政策宣傳領導組，明確職責、合理規劃，制定宣傳方案, 落實責任，把醫保政策宣傳作爲落實醫保惠民政策的根本途徑和重要抓手。

二是突出重點。及時轉發和學習國家和省、市醫保局調整的最新政策，特別是加強醫保基金監管的意見等重點內容，採取召開座談會、討論會、舉辦培訓會等多種形式，貫徹學習相關政策知識，做到心中有政策、審覈有標尺，確保醫保惠民基金每一分錢都能用到刀刃上。

三是豐富載體。縣醫保局積極主動協調縣融媒體中心和大數據中心，督促全縣定點醫療機構和零售藥店，充分利用廣播電視、QQ、微信、門戶網站、經辦窗口、宣傳欄等多種渠道，以多種形式向廣大城鄉羣衆宣傳醫療保障政策法規，今年以來共計發放宣傳資料100000餘份，製作展板、懸掛條幅300餘塊(條)，接受羣衆諮詢5000餘人次。

四是以查促改。縣醫保局在做好面上宣傳的同時，採取抽查病歷、現場詢問、身份覈對、電話回訪等多種方式，嚴查定點醫療機構和定點零售藥店存在的違規行爲，並採取下發問題整改通知、拒付違規費用、暫停和解除服務協議等措施，讓定點醫療機構和藥店認識到自身存在的問題並及時整改，以查促改，提升醫保政策知曉率和執行力。

醫療保障局2020年上半年工作總結

2020年上半年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業務主管部門的精心指導下，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導，堅決貫徹落實縣委、縣政府工作要求，按照主動作爲、走在前列的改革發展理念，堅定履行醫保部門的職責使命，實現了民生實事見實效、改革創新有亮點、各項工作齊發展、三醫聯動有成效的良好局面。

一、工作開展情況

（一）旗幟鮮明講政治，堅持以全面從嚴治黨統領全局工作，推動醫療保障改革發展破浪前行。始終把抓好黨建作爲最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監察組工作，開展整治漠視侵害羣衆利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，築牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。

（二）撲下身子抓落實，醫保惠民政策落實到位，持續提高羣衆醫療保障水平。

1、全面落實居民報銷政策，繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平。一是做好醫保徵繳工作。2020年度居民醫保參保繳費工作由醫保部門和稅務部門聯合進行徵繳，採用網上繳費與銀行繳費結合的形式，極大方便參保居民，上半年共完成參保繳費795628人，徵收基金2億餘元。職工醫療保險費共徵收10862萬元。二是做好報銷支付工作。2020年上半年基本醫療保險報銷2億餘元。職工醫保基金合計支出2381萬元。三是繼續推進縣內定點醫療機構跨省異地聯網結算和實現省內一卡通工作。目前全縣有8家定點醫療機構實現跨省異地聯網結算，118家定點醫藥機構實現省內一卡通業務。四是完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制。已完成“兩病”門診辦理49817人，其中辦理高血壓38351人次，糖尿病11367人次，保證“兩病”藥物品種齊全，落實100%報銷政策。五是做好門診慢性病審批工作。2020年上半年門診慢性病審批5498例次，門診特殊病種審批772例次。

2、紮實抓好醫療救助等民生實事。2020年，通過醫療救助資金資助低保對象、特困供養人員、貧困人口、持證殘疾人共44500人蔘加居民基本醫療保險，全額代繳個人繳費金額1112.5萬元。“四類人員”到市內定點醫療機構治療的實現“一站式”結算，2019年12月至2020年5月，通過“一站式”結算平臺全縣共救助城鄉低保戶、特困供養人員、貧困人口門診3595人次、住院5453人次，共計醫療救助資金695.75萬元，有效發揮了醫療救助的兜底保障作用。

3、積極推進長期護理保險制度及離退休老幹部家庭病房工作。我縣第一人民醫院、婦幼保健院、郯城衛生院和郯城仁康醫院爲首批臨沂市長期護理報銷定點機構，加快完善實施細則，加快組織實施，使失能人員儘快享受到制度的優越性，增進參保羣衆在共建共享發展中的獲得感和幸福感。

4、堅決打贏醫保脫貧攻堅戰。建立醫保扶貧臺賬，積極與扶貧、民政部門對接，實行貧困人口動態管理，及時更新參保數據，做好貧困人口的應保盡保工作。爲確保貧困人口門診慢性病待遇，開通門診慢性病綠色通道，根據年度結算數據及幫扶幹部入戶走訪反饋信息，爲全縣符合門診慢性病貧困人口辦理門診慢性病3481人；加大醫保扶貧宣傳力度，上半年共印製醫保扶貧政策明白紙12000餘份，安排專人逐一張貼到貧困戶家中。

（三）重拳打擊欺詐騙保，全面加強醫保基金監管，醫保基金使用效益進一步提高。一是規範和完善基金財務制度及內控管理制度和辦法。制定了業務經辦流程，確保了基金管理和各項操作流程的規範性，有效防範操作風險。二是深入開展以定點醫療機構自查自糾爲重點的專項治理工作。多次組織定點醫療機構召開全縣醫保基金使用問題自查自糾工作部署會議，要求並督促各定點醫療機構深刻認識基金監管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫療行爲、經辦服務行爲和履約情況，規範醫保服務行爲，主動自覺整改到位，守好羣衆“救命錢”。三是深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。2020年4月我縣正式啓動了爲期1個月的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳活動。鄉鎮（街道）、定點醫藥機構高效聯動。出動宣傳車輛，“進定點醫藥機構”，“進鄉鎮（街道）”，“進村居”，實現了宣傳全覆蓋，郯城電視臺對《打擊欺詐騙保，維護基金安全》宣傳活動進行了專題報道。四是利用信息化，助力稽查審覈。啓用“互聯網+醫保”的工作模式，學習費縣先進經驗，引進移動稽覈系統智能審覈，爲監督工作提供便利。五是高密度、多頻次監督檢查。通過夜間巡查、縣區互查、聯合飛行檢查等多種措施，對費用增長過快涉嫌違規定點醫療機構重點檢查。截止目前，共檢查定點醫療機構23家次，抽查定點藥店49家，不予支付違規基金61.97萬元，查處違規報銷病歷4起，違規報銷基金7.2萬元，大病補償金額6.87萬元。對1家藥店進行停網整頓，大大減少了各定點醫藥機構違規行爲的發生。

（四）推進醫保電子憑證推廣應用。全面推進職工定點醫藥機構的醫保電子憑證的開通宣傳、推廣使用工作，讓廣大參保職工充分享受到醫保電子憑證帶來的便捷性、安全性。目前，117家定點藥店和8家定點醫療機構實現電子醫保憑證聯網即時報銷。對全縣110家職工定點零售藥店開展醫保電子憑證推廣使用專項檢查，共抽查49家。

（五）全面實施流程再造，推進醫保經辦服務水平進一步提升。認真落實“一窗受理·一次辦好”改革的要求，按照申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優“四個最”的目標，對醫保經辦服務事項全面實施流程再造、精簡優化。

二、存在問題

1、醫保資金和醫療救助資金壓力逐年加大。隨着老齡化以及慢性病人逐年增加，住院費用明顯增加，尤其是退休人員住院人數增多，給醫保基金增加了一定的負擔，基本醫療保險統籌基金支出逐年遞增，根據目前統計貧困人口就醫藥費用減免報銷情況，增幅較快，醫保費用支出也較去年明顯增大，醫保資金支付存在較大壓力。小病大醫、不合理檢查收費、亂用高價位藥物和抗生素等定點醫藥機構違規現象仍有發生。

2、醫保脫貧攻堅工作還需進一步加強，貧困人口慢性病排查辦理工作更加細緻。

3、醫保經辦服務不到位。醫保經辦服務平臺向鄉鎮、村（社區）延伸不夠，還不能滿足羣衆便捷的需求，還存在許多制約因素，需要不斷創造條件，改善設施，提升辦理服務能力。

三、下步工作打算

1、強化管控，嚴打欺詐騙行爲保。醫保基金是人民羣衆的“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行爲，加強醫保基金監管，對欺詐騙保行爲出重拳、下狠手、嚴厲打擊，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態勢。醫保基金運行鏈條長，涉及的層次、部門、環節較多，基金管理存在潛在風險，需要進一步明確政府相關部門職責，下一步，我局將加強部門溝通、協作，構建內部監管和外部監管相結合的監管機制。成立由醫療保障、衛生健康、市場監管、公安等部門組成的醫保基金監管工作聯席會議，及時協調解決醫保基金監管工作中的重大問題，實行聯合懲戒。加大個案查處和信訪辦理工作力度。做好調查研究，加強醫保基金審計稽覈，搞好風險防範，嚴查違規行爲，進一步提高醫保基金運行效率和安全係數。

2、及時研判，做好醫療保障扶貧。緊扣基本醫療保障政策，堅持現行脫貧攻堅工作標準，逐條梳理、逐項評估、逐戶逐人進行摸排，做到村不漏組、組不漏戶、戶不漏人，切實保證貧困人口參保率100%。按照國家和省有關部署要求，在政策、服務與隊伍上挖潛增效，發揮好醫療保障扶貧關鍵作用，解決好“因病致貧、因病返貧”突出問題，確保貧困羣衆患病有人治、治病能報銷、大病有救助。

3、優化服務，做好做實便民服務工作。抓好異地就醫直接結算，推進基礎制度整合和完善，完善大病保險和醫療救助制度，提高經辦服務效率，加快標準化和信息化建設。加快推進醫保經辦服務下沉工作，深刻把握醫療保障工作的新形勢、新定位、新要求，充分釋放醫保職責整合紅利。