2021年二季度護理文書質量檢查情況彙總

2021年二季度護理文書質量檢查情況彙總

一、亮點：

1、ICU護理記錄規範。

二、存在問題

系統問題：

1、血透風險評估表，風險因素評估選項“壓瘡”爲錯別字“壓痔”。

2、維生素B1，醫生開醫囑時有皮試選項，過敏藥品管理裏面所開維生素B1都有皮試結果,皮試結果由醫生自行標註陰性結果。

3、兒科護理記錄單，翻頁後無日期及時間。

待規範問題：

1、切口引流量（醫生未開記量要求），24小時切口引流量是否需要記錄在體溫單上。

2、記24小時尿量，每班只記錄一次，是否需要按時記錄。

3、過敏藥品管理，備註欄信息是否需要標識部位+姓名（病區不統一），皮試部位是標識“R、L”,還是“左、右”或“左手、右手”。

4、患者入院時無記錄，入院一週後皮膚出現異常，護理記錄單隻書寫皮膚情況，是否還需要觀察記錄患者基本病情。

個性問題：

（一）首次護理評估單：

1、 患者意識模糊，護工陪護，5.28號入院，住院須知和首次護理評估單患者未簽字（醫生需簽字處均完善簽字）（鍼灸推拿科）。

2、 入院須知護士未簽名及時間（骨傷科）。

3、 評估漏項（血液科）。

4、 評估欠準確（外一科、腦病科）。

（二）體溫單：

1、漏繪製、錯繪製生命體徵（感染科、脾胃科、骨傷科、心內科、肺糖科、口腔耳鼻喉科、產科）。

2、漏繪製、錯繪製疼痛評分（感染科、外一科、燒傷科、重症醫學科）。

3、漏填尿量（婦科）。

4、漏填舌苔脈象(婦科)。

5、漏填體重（感染科）。

6、漏填大便（感染科、肺糖科、外三科）。

（三）醫囑單：

1、皮試未標識部位（感染科、外一科、血液科、兒科、新生兒病房）。

2、皮試未標識結果（外三科）。

（四）護理記錄單：

1、胃管拔出後，仍反饋胃管情況（感染科）。

2、漏血糖記錄（感染科、外二科）。

3、病情觀察記錄欠準確（鍼灸推拿科、婦科）。

4、記錄錯別字（腦病科、兒科）。

5、特殊用藥後，觀察記錄欠規範（外一科、骨傷科、重症醫學科）。

6、記錄與醫囑不一致（心內科、兒科）。

7、行中醫適宜技術後無記錄、無療效觀察記錄（鍼灸推拿科、外三科、口腔耳鼻喉科、產科）。

8、危急值處理後無觀察記錄（血液科）。

9、病重患者病情觀察頻次欠缺（肺糖科）。

（五）護理計劃單：

1、無動態調整（感染科、外一科、外三科）。

2、護理措施未納入計劃（外二科）。

3、漏填診斷（脾胃科）。

（六）特殊區域：

1、血透室：風險評估表、醫囑單、血液淨化記錄單均按要求書寫。

2、手術室：各種表單書寫規範，術前術後訪視選擇部分病人完成，術後訪視完成後有患方簽名。

手術安全覈查表、手術病人交接單均隨病人病歷保存，填寫完整。

術前訪視內容有：生命體徵、過敏史、皮膚、五項結果。