醫院病歷質量管理工作總結

狠抓病歷質量管理  不斷提高醫療質量

**市人民醫院

病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫務人員合法權益的證據。近年來，**市人民醫院堅持不懈狠抓病歷質量管理，使病歷書寫、醫療行爲更加規範，醫療質量不斷提高，確保了醫院管理效益的穩步發展。

一、    主要措施

1、建立了病歷質量監控體系。醫院於2006年以來，建立和不

斷完善病歷質量管理體系，即醫院成立了病歷質量管理委員會，辦公室設在質控科，負責醫院病歷質量的監控；臨牀科室設有科主任爲組長，質控醫師爲成員的的病歷質控小組，負責科室運行病歷和出科病歷質量的監控；醫務人員工作中對病歷質量進行自我監控等三級質控網絡。病案質量管理委員會定期召開會議，研究醫院病歷質量存在問題，制定整改措施，爲病歷質量的不斷提高提供了有力的保障。

2、定期舉辦病歷書寫知識培訓。質控科每年舉辦兩次病歷書寫知識培訓，培訓對象爲全院醫、技、護人員，每次培訓時間4個學時以上，培訓內容爲《病歷書寫基本規範》、《**西省醫療機構病歷質量評價標準》、《病歷質量單項否決43條》以及醫院病歷質量存在問題解析等，培訓結束當場考試，對考試不合格限期補考。通過不斷培訓、考覈，提高了醫務人員的法律意識、病歷書寫能力、病歷內涵質量。

3、建立了病歷信息化管理系統。醫院於2009年初投資建成病歷書寫、質量管理信息化系統，使醫務人員從繁複的書寫中解脫出來，把更多的時間放在觀察病情變化，與病人溝通和學習科研中，提升了醫院服務的整體形象。

4、不斷完善病歷質量管理制度，優化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質量問題以及缺頁、丟失、破損等問題，醫院質控科、醫教科、護理部、門診部等職能部門共同協商，制定《運行、歸檔病歷質量評價標準》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱複印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質量管理制度》及《病歷返修的有關規定》等，使病歷管理制度化、規範化，推動了醫院管理的的專業化、標準化。

5、加強病歷質量檢查，獎罰分明。病案質量管理委員會成員分別於每週二、每週六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴格按照《病歷書寫基本規範》、《病歷質量評價標準》，進行全面檢查，發現問題，及時反饋，限期改正。檢查內容有病歷完成及時性、格式規範性，核心制度、診療常規執行情況，手術安全管理，“危急值”處置，臨牀合理用藥，醫患溝通等。質控科將檢查結果分析、彙總，進行質量評價，定期編寫《醫院情況》，在全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。

6、開展病歷質量評比活動，以評促建。醫院每年舉辦一次病歷質量評比活動，評比內容有三級醫師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫療核心制度的落實和診療常規、技術操作規範、臨牀合理用藥、手術安全、醫患溝通等實施情況等。12個臨牀科室積極參與，病案質量管理委員會按照標準集體打分，評出集體及個人一、二、三等獎，醫院給予上至2000元，下至500元的獎勵。病歷質量評比，促進了“醫療質量萬里行”活動不斷延伸，以評促建，進一步規範了臨牀醫師病歷書寫行爲，提高了病歷質量，保證了醫療安全。

二、取得成效

通過以上舉措，醫院醫務人員法律意識明顯增強，病歷書寫能力、病歷內涵質量不斷提高，醫療質量持續改進，醫療安全得到保障。目前醫院病歷甲級率從2006年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級病歷出科、歸檔，達到了三級乙等醫院要求。

                                二0一一年二月二十二日