醫院主要醫療質量問題總結報告

醫院主要醫療質量問題總結報告 

一、2018年度質量管理總體情況

1、強化醫療管理，保障醫療質量和安全

醫療質量和醫療安全是醫療服務管理的永恆主題。持續改進質量，保障醫療安全，提供安全優質醫療服務是增強羣衆獲得感的基礎。

（1）嚴格依法依規執業。嚴格按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《執業醫師法》等法律法規規定，做好相關工作，及時做好醫師註冊和變更註冊工作，《放射診療許可證》通過校驗。

（2）強化日常督導檢查。一是堅持院長行政查房制度，及時發現和解決存在的問題；醫院分管領導每月兩次深入科室進行工作督導；醫務科、護理部、院感科等職能部門圍繞核心制度執行情況，定期到科室檢查，指導質量分析評價及改進工作。二是定期召開醫療質量與安全管理委員會會議，並圍繞如何“防範醫療風險，保障醫療安全”展開討論，制定並印發了《重汽醫院醫療風險防範管理方案》、《危重病人管理制度》、《醫療風險防範、控制制度及工作流程》等制度，進一步保障患者安全。三是加強臨牀用藥管理，促進合理用藥。定期召開藥事管理與藥物治療學委員會會議和抗菌藥物管理工作組會議，定期檢查麻精藥品、高危藥品、急救藥品的使用及管理情況，對抗菌藥物的使用實行嚴格管理，對住院和門診抗菌藥物使用率、使用強度每月排序，並對抗菌藥物處方合理用藥進行專項點評。定期公示我院基本藥物常用藥品和抗菌藥物的使用情況，對存在的問題進行分析，提出建議及整改措施，根據臨牀需要調整了我院抗菌藥物目錄並上報衛計委備案。2018年基本藥物和常用藥品使用比例爲55.17%，住院患者抗菌藥物使用強度爲38，門診患者抗菌藥物使用率爲8%，均符合二級醫院目標要求。四是強化醫院感染管理工作。重點加強對手術室、供應室、口腔科、胃鏡室、血液淨化科等醫院感染重點部門、重點環節的監控、管理和檢查，針對發現問題，及時進行有效的干預。其次，做好院內感染病例、多重耐藥菌患者、手術切口感染及導尿管插管相關感染患者的目標性檢測，定期分析、通報。同時，加強對醫務人員的培訓，分期、分批、分層次，採取多種形式（講座、微信交流平臺、）進行醫院感染知識的培訓及考覈，提高了全員醫院感染管理措施的依從性。

2、不斷加強護理質量管理，提升護理服務水平

（1）完善護理質控標準，提升護理質量水平。按照《山東省護理質量控制標準》、《二級綜合醫院評審標準》相關要求，結合醫院實際，護理部重新完善制定護理質控標準，並從護理質量總目標、院科兩級重點監測指標、PDCA項目等幾個方面入手，強化科室護理質量，全年各項護理質量指標全部達到或超過二級綜合醫院標準。

（2）加強對壓瘡、高危患者的護理管理，減少不良事件的發生。全年高危壓瘡管理52例，無院內壓瘡發生，院外帶入壓瘡32例，治癒好轉13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及時採取有效措施予以防範，效果顯著；危重病人管理14人，未發生護理併發症。

3、積極開展新技術、新業務，提升醫療服務供給能力

外科開展了包皮微創手術，採用一次性環切縫合器治療包皮過長及包莖，由於創面小，手術時間短，效果好等優點，患者較易接受；12月，在省立醫院整形專家指導下，完成我院首例乳房乳頭再造術；中醫科利用專業優勢，採用冬病夏治的中醫理論，開展“三伏貼”治療慢性呼吸道疾病新業務；康復醫學科針對腦血管意外病人開展OT康復治療新項目，較好地改善腦血管意外病人的上肢功能康復；婦科開展的超導可視無痛人流和LEEP刀宮頸修復術新項目進展順利，無不良事件發生；口腔科開展了種植牙新業務；檢驗科開展了血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、血清細胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清載脂蛋白A、血清載脂蛋白B、血清膽鹼酯酶等項目檢測。以上新技術、新業務的開展，豐富了我院醫療服務內容，收到較好的經濟效益和社會效益。

4、優化服務措施，提升服務效率

進一步完善門診管理制度，強化診療服務管理，優化了門診流程，確保急診綠色通道暢通；進一步完善門診預約管理，增加微信預約，強化節假日值班醫療服務；加強了專家門診管理工作，增加省立醫院口腔科專家來院坐診，使患者有更多的就醫選擇；強化導醫臺的服務功能，豐富便民服務內容；強化窗口科室服務，相關科室上午提前半小時到崗；各種檢驗、檢查報告及時發放，儘量縮短病人等待時間；增設銀行POS機，方便了患者交費結算；進一步優化住院、轉診、轉科服務流程；認真執行住院費用“一日清”制度，使患者及時瞭解診療費用情況；認真做好醫患溝通，採取多種措施保護患者隱私；多方收集患者意見和建議，認真受理患者訴求；鋪設了部分瀝青路面，更換了衛生保潔服務公司，醫院環境衛生得到改善。

5、不斷提升工作質量。一是積極落實城市公立醫院改革政策，實現藥品零差價。二是加強對外合作，與市中心醫院正式簽約締結緊密型醫療聯合體。三是圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”主題，繼續推進醫院標準化建設工作，着力提升醫療服務水平。四是改進服務，擴大查體業務。五是加強信息化建設，推進互聯網+醫療業務。六是加強人才隊伍建設，着力提升醫務人員整體素質。七是做好社區及公共衛生工作。

二、2018年度中發生的質量問題

（一）醫療質量

1、康復科醫師在爲患者康復治療中造成其左上臂骨折。造成患者治療六個月基本痊癒，賠付病人28000元。經院辦公會討論，決定對中醫康復科處理如下：考覈中醫康復科1400元，考覈責任人1400元。

針對康復科出現的問題，醫院質量委員會於2016年5月25日召開了以“防範醫療風險  保障醫療安全”爲主題的醫療質量與安全管理委員會會議，會議由院長主持。院長首先做了關於《患者安全》的專題講座，講座包含“患者安全、不良事件上報及管理、患者安全管理系統的建設管理和完善”等內容，強調醫院醫療質量與安全管理的重要性。

2、存在病歷書寫不合格、疾病診斷不準確、輔助檢查不合理、用藥不規範等現象。主要原因有：（1）各種醫療制度的執行不夠，如首診醫師負責制、三級醫師查房制度、病歷書寫制度、病例討論制度等。（2）科室醫療質量控制不夠，認真查體、詳細詢問病史做的不夠，缺乏認真思考分析，有憑想象下結論現象。（3）門診時常有推諉病人現象，留有醫患矛盾的隱患。（4）出現風險後缺乏查找根源、認真總結、加強防範的意識。

處理結果：（1）健全組織、督促檢查，爲防範醫療事故提供科學決策。按照標準化建設，醫院進一步建立和完善醫療質量與安全管理委員，各科室建立質量管理小組。同時明確醫療質量管理職責，加強督導檢查，發現問題及時整改。

（2）加強領導，規範管理，爲防範醫療事故提供組織保證。分管領導定期召開醫療質量管理專題會議，認真分析臨牀典型案例，從醫德醫風方面、廉潔行醫方面是否存在不良行爲。要求各科室加強醫療管理，增強安全意識。（3）加強培訓、知法守法，爲防範醫療事故提供法律支持。加強醫療法律法規的培訓和專業知識的培訓，認真落實十四項醫療核心制度，不斷提升專業技術操作能力 ，如舉辦講座、到上級醫院進修學習等。（4）加強學習，規範服務，爲防範醫療事故提供製度保證。加強專業基礎知識的學習，進一步完善醫務人員繼續教育制度，促進和鼓勵取得高一級學歷，不斷提高專業理論水平。

（二）工作質量

1、個別藥品缺貨問題。產生的原因有以下幾個方面：（1）與配送企業聯繫不及時，督促不夠，影響了臨牀使用。（2）據藥品供應公司反映，個別藥品因生產成本高，銷售價格底等原因，停止生產或減少產量，造成醫院藥品缺貨。

處理結果：（1）採購中心嚴格採購流程，做到早做計劃，及時採購，並在多個醫藥公司合理調配。（2）對確實因生產原因造成的缺貨，及時告知藥劑科和臨牀醫生，耐心向病人做好解釋。（3）對投訴病人做好解釋工作，可以告知先用其他藥品替代。

2、門診統籌費用超出定額。據財務科提供的數據信息，今年1-9月份門規統籌費用超出定額51.4多萬，如果全年算下來，超出部分返還60%，那麼仍有一部分收不回來，給醫院造成了損失。主要原因：（1）臨牀醫師對費用控制出現了思想上鬆懈，意識淡薄。（2）有些藥品使用不正常，病人用量大，存在大處方。（3）醫德醫風方面存在一些不良風氣。（4）病人主動要求，爲減少醫患矛盾，醫生不得而爲之。

處理結果：（1）經過醫務科對門診統籌使用的分析，根據臨牀實際情況和藥佔比指標的完成情況，對有關科室進行嚴格考覈，經統計，9-11三個月考覈臨牀超定額共計近5萬元。（2）對個別藥品使用不正常現象，採取適當控制的辦法。（3）在醫療過程中耐心做好解釋工作，進一步改善服務態度，提高服務質量。

三、2019年度質量管理提升方案

1、嚴抓核心制度落實。提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

2、加強病案管理。 加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

3.落實患者十大安全目標。強化患者入出院指知道和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。積極接待和處理投訴。及時分析臨牀不良事件，查找原因，制定整改措施。

4、加強培訓考覈力度。加強三基三嚴培訓，嚴格《科室目標責任書》考覈，加強衛生行政法規的培訓。強化臨牀醫護人員的進修學習。

5、加強與上級醫院的溝通和協作。繼續邀請省立醫院專家來院坐診和會診,與中心醫院加強緊密的合作，加強科室建設，增加專業設置，提升專業水平。