個案護理論文精品多篇

個案護理心得體會 篇一

光陰似箭，日月如梭，一轉眼，我畢業已經兩年多了。我早已從一名懵懂的大學生，走上了社會，走進了醫院，成爲了一名救死扶傷的護士。由於工作調動的關係，如今我來到了__市第二人民醫院並且很幸運成爲了這個溫暖大家庭中的一員。

感謝院領導對我們的重視。通過參加這次崗前培訓學習，我們對二院的醫院文化，發展歷史，管理規章制度有了系統的瞭解，同時也學習了消防安全知識以及如何樹立正確觀念，創造價值人生大呢感有關知識，我受益匪淺，感觸兩多，自從工作以來，我一直以嚴謹的態度和積極的熱情投身於工作和學習中，過程有成功的喜悅，也有失敗的辛酸，日益激烈的社會競爭使我充分地認識到成爲一名德、智、體、全面發展的護士的重要性。特別是通過這次的培訓學習，我深深地明白了。臨牀護理工作和書本上的理論是存在着一定的差距，自己不僅要有紮實的理論，熟練的操作，對病人還要有足夠的愛心，耐心和熱心等。

我是一名僅僅工作兩年的護士，還沒有太多的臨牀經驗，但我卻一直在琢磨着如何當好一名護士，要怎樣才能得到病人的信賴。或與在許多人眼裏都認爲做護士很簡單，誰都可以去做。但參加工作兩年多的我，發現要做一名優秀的護士真的不是那麼容易，甚至有的人做了一輩子，最後還是沒做好。

作爲一名護士，我認爲應該有高度的責任心和主動服務的意識，在工作中不僅能夠服從領導的安排，接受批評，還應該有良好的協作精神，工作勤奮，不怕苦和累，有較高的專業水平。作爲一名臨牀護士，我們與病人接觸最密切，我們應該給與病人親人般的關懷，時刻了解他們的需要，滿足他們的需求，爲病者分憂。護理工作是一個非常平凡的崗位，雖然做不出轟轟烈烈的大事，但是確實非常重要的和不可或缺的工作。常言道：三分治療，七分護理。我們應該和患者多溝通，用微笑爲病人服務，在於病人溝通時要講究語言藝術，把握說話分寸，通過得體的護理，讓患者感到關愛我深刻的體會到給與病人親人般的關愛和關心，以及端正的儀表，不僅能提高我們的護理質量，給患者增加戰勝疾病的信心，也使我們單調枯燥的工作有了特別的意義。

護士不僅需要較高的專業技術水平，還應善於和病人交流，做好有關疾病的健康知識宣傳教育，切實爲病人解決實際問題，同時應尊重患者的人格，維護患者的權利，注重服務態度和服務質量的提高。在生活上，護士要養成良好的生活習慣，積極參加各項課外活動，從而不斷的豐富自己的閱歷，用有限的生命投入到無限的護理工作中。

短短一星期的崗前培訓學習在緊張的理論操作考試和歡快的師生談心中結束了，我們不僅學到了很多理論知識，更多的是學到了如何去做好一名護士。我懷着希望，懷着對未來生活的憧憬，懷着對護理工作的無限熱愛，懷着一顆感恩的心，立志成爲一名優秀的白衣天使！爲醫院的發展儘自己的一份微薄之力！

新生兒科個案護理心得體會 篇二

隨着優質服務的順利開展，兒童保健科全體護理人員從內心真正認識到優質服務的重要意義，把優質服務作爲護士們的天職和本份，懷有感恩之心，用一種報恩的心態去對待每一位病人。把制度承諾從牆上“請”下來，讓優質服務從文件中“走”出來，變被動服務爲主動服務，深入到病房中，瞭解患兒的心理，瞭解患兒的需求。

入院時多一句介紹，操作時多一句解釋，觀察病情時多一點細心，生活護理時多一點耐心，爲安全多一句提醒，出院時多一句祝福。就是這樣微不足道的絲絲關愛中，護理人員得到了份份真情。

真誠的微笑，更加得到了患者的傾心。通往護患彼此的心靈之橋漸漸的在無形中被搭起，常常會聽到“謝謝你；如果沒有你們，我真不知道該怎辦？；你們可真是比我的親閨女還要好！”這些都源於責任制整體護理的模式，源於這“全面、全程、優質的護理服務”的開展！

我院開展優質護理做到了營造溫馨的住院環境。針對兒科的特點及兒童心理和行爲設置獨特的病區環境，如病區走廊擺放玩具，病房牆壁用溫暖的粉紅色並裝飾可愛的卡通畫，病室電視播放動畫片，護士服改用粉紅色等，使病區環境感到溫馨和寧靜，洋溢着天真浪漫的童趣；窗簾和被褥以溫馨的。花色面料，消除了患兒的恐懼心理，讓患兒在醫院能感受與在家裏同樣的溫暖；方便快捷的傳呼設置，隨時可以得到護士的幫助，設立“文化牆”，牆上張貼了愛心語、溫馨提示、祝福等，拉近與患兒家屬的距離。 強化職業素質，規範護理服務。兒科護士扮演着多種角色，如母親、姐姐、老師、朋友等，護士與患兒接觸最多，護士的一言一行，一舉一動都會給患兒及家屬以深刻的印象。爲了滿足患者的需求，提供優質的服務，醫院對護士的儀表儀容、語言舉止等有明確規定，並對護士進行了語言藝術、溝通技巧、形體、化妝、禮儀等方面的培訓，要求護理人員在實行微笑服務的同時，做到來有迎聲，去有送聲，治療護理有請聲，巡視病房有問候聲，合作有致謝聲，工作不周有道歉聲。主動關心患兒多撫觸、摟抱、誇獎，善於用玩具逗其開心，對於年長兒可以講故事、玩遊戲、詢問生活和學習需求，調節醫患關係及患兒的精神和心理狀態，儘快消除陌生感和恐懼感。

創新工作模式，優化服務流程。責任包乾制+牀邊工作制+牀邊記錄制。在兒童保健科，責任護士負責完成患兒的基礎護理等工作，我科30張牀位，把護士分成二組，每位護士固定管牀，護士每天上班所管病人數不超過15人。處理醫囑主班由低年資護士擔任，讓高年資護士進病房工作，管病人。根據兒童特點，開展溫馨母愛服務流程。

①溫馨的禮儀：接待每位患兒入院要微笑，有悅耳的問候，拉拉患兒的小手、撫摸、抱抱等。

②溫馨的知識服務：做好入院介紹，全面評估，詳細的健康教育，完善的護理記錄和耐心指導。

③人本服務：關心患兒到位、瞭解病情到位、護理措施到位、基礎護理到位。

④完善的出院指導。口頭與書面進行出院健康指導。使患兒從入院到出院可以享受到全程的無縫隙服務。

強化業務學習，保證護理技術過硬營造學術氛圍，提高理論水平。通過多種形式如選派進修、請專家開展學術講座、參加繼續醫學教育學習、組織觀看視頻講座等方法，營造濃厚的學術氛圍，不斷吸納新知識新信息，不斷提高綜合素質。

營造學術氛圍，提高理論水平。通過多種形式如選派進修、請專家開展學術講座、參加繼續醫學教育學習、組織觀看視頻講座等方法，營造濃厚的學術氛圍，不斷吸納新知識新信息，不斷提高綜合素質。

強化人性化健康教育。健康教育本身就是以人爲本護理模式的重要組成部分，兒科護理中的健康教育需要注重細節，講究方式。激發了護理人員的工作積極性和主動性， 促使護士以最好的工作態度和最佳的技術水平投入工作，護士的自身價值得到了充分體現，增強了職業榮譽感。

個案護理心得體會 篇三

護士 與病人之間的關係昇華，就會形成親情感，彼此都會萌發出親人意識。這種親人意識是護士與病人工作關係上溝通的最高層次。

一般來說，與自己有血緣關係的人稱之爲親人，親人之間的感情是不同於其他的感情，據調查，海外華人在經營活動中，財團的最高機構是由親人們組成的，這說明中華民族有着根深蒂固的“血永遠濃於水”的親緣觀念。對親人的依賴和信任是無價可比的。護士與病人沒有血緣關係，但如果護士把病人看作是自己的親人結果會怎樣呢？護士在思想上樹立親人意識，把年紀大的病人看作是自己的長輩，把年齡與自己相仿的病人看作自己的兄弟姐妹，把年齡幼小病人看作自己的孩子，護理 時感覺就不同，操作中每一具體細小的動作都會考慮到是否對病人有利，對操作技能的要求就會更高，因爲“我”是在爲親人做治療，一定要把痛苦降到最低點，把舒適提高到最高點。如果說明朋友意識具有感情色彩，那麼，親人意識則具有親情色彩。當一位長久臥牀的病人離開人世的時候，護士和病人親屬一起傷心落淚，這就是親人意識的體現。當看到一位病人痊癒出院，與護士依依不捨千恩萬謝的道別場面時，人們一定覺得護患之間的關係是非常融洽的。我們在給病人打靜脈針的時候，常常會遇到這種情形，在爲一位熟悉的、關係融洽的病人打針時，往往能夠“一針見血”，一次進針的概率很高，而爲一位新病人或是與護士發生過糾紛的病人打針時，心裏總有些緊張，這時一次進針率就低。

同樣的操作手法，在爲護患關係好的病人做肌肉注射時，他們不覺得有多疼，而爲護患關係緊張的病人做肌肉注射時，他們就覺得疼得不得了，而且會感到一次更比一次疼，而當他們與護士的關係改善以後，又不覺得打針有多疼了。這種現象告訴我們一個道理：當人與人之間有了良好感情時，大事可以化成小事；當人們之間有憎恨之意時，小事也能變成大事。護理工作的操作中，有很多種是會爲病人帶來不適甚至疼痛感，如果我們把病人當作長輩、兄弟姐妹、孩子的話，那麼在操作中不但會嚴格按照操作規程去做，而且還會想方設法使自己的技術熟練，效率更高，減少對病人造成不適和疼痛的時間和次數。另一方面，“以心換心”也得到病人的真誠相待，他們會把護士當做親人，“有這麼好的孩子、姐妹、阿姨爲我做治療護理，這點疼又算得了什麼呢？!”這樣護患關係就進入了良性循環的軌道。因此，親人意識是爲達到高質量、高效率、好效果的護理工作鋪平了道路。當病人帶着美好的回憶出院時，他自身的生命得到了延續，他的社會生命同樣也得到了延續——這就是“親人意識”的魅力和價值所在；當一個病人帶着生離死別即將辭世之際，醫護人員在他心目中作爲“親人”的成員，對他的病情治療已經傾注了“親人”的情感，盡到了“親人”應盡的職責(義務)，他在感謝“親人”的同時，留念生命最後的一刻，應該是無憾於“親人”的盡心。

親人意識作爲護患關係溝通的最高層次，比朋友意識更難做到，我們認爲，“更難”並不意味着就不能做到。戰爭年代裏，後方醫治戰場上負傷的官兵，醫護人員和廣大人民羣衆把傷員當作親人，全心全意爲傷員服務，唱出了可歌可泣的親情戰歌，這優良傳統難道說沒有普遍意義嗎？難道說不應該普遍推廣嗎？醫院是救死扶傷、實行人道主義的場所。這種場所應該是潔白無瑕，一塵不染，應該把能夠使的力量全部用於救治病人，不藏半點私心雜念。我們所倡導的親人意識，說到底就是發揮護士最大的技能和智能爲病人服務，技能是硬性，是靠訓化產生並形成的。而智能往往滲透着更多的知識、人品、人格等修養成份。與病人產生了親情感，就能象待親人一樣來善待病人，將自我的技能與智能融爲一體用於工作，使工作錦上添花，取得最佳效果。

總之，護士工作千頭萬緒，歸根到底就是一句話：“全心全意爲病人服務”，這“服務”思想的確立，就是護士崗位意識的形成，而崗位意識的具體內容就是責任意識、平等意識、朋友意識、親人意識。這內容的四個方面層層遞進，步步深入，環環扣緊，形成一個綜合的、立體的意識網絡，指導護士工作。真正將這四個方面創造性地運用於護理工作中去，則完全體現出真、善、美，力避護理工作中的假、惡、醜。因爲護士確立責任意識在工作中就必然求真務實；確立平等意識，尤其是確立朋友意識、親人意識，在工作中就必然善待病人，與同事相互協作，與病人和睦相處，整個病區(病房)不是家庭，甚似家庭氛圍；在“和睦的家庭”氛圍中，護患之間彼此配合默契，心心相印，“你中有我，我中有你”，心靈必然涌現出美的和諧，昇華出人間真情。我們說，護士工作千萬件，件件連着病人的“臉”，這並不是意旨要看病人≮≯的臉色做事，“臉”牽繫着病人的健康狀況；牽繫着病人的心情是否愉快；牽繫着病人對護士工作的滿意程度；牽繫着護患之間關係是否和睦；牽繫着“家庭”氛圍是否溫馨。畫“臉”的主動權在護士，畫得好不好的關鍵也在護士。醫學教。育網蒐集整理我們要牢牢記住“畫狐不成反成狗”的訓道，真正去加強崗位意識，纔是畫好“臉”譜的。

護理個案格式 篇四

護理個案格式【公文寫作格式要求】

個案護理報告寫作要求及格式

個案護理報告是針對護理專業學生在臨牀實習過程中自己親自護理過的一例或一類疾病的病例報告，這個病例一定是自己印象深、收穫大，甚至對自己人生都有深遠影響的案例，可以是成功的經驗，也可以是失敗的教訓，對自己今後從事護理工作具有特殊意義。

一、個案護理報告內容

（一）報告封面

報告封面含題目、姓名，專業、班級、班號、指導教師等。

（二）報告正文及參考文獻

1、文題 選題恰當，文題一般不超過20字。

2、作者 包括姓名，如“李芳”。

3、病例介紹 內容包括：①患者一般情況及入院經過；②患者主訴、臨牀表現、實驗室檢查及既往史；③治療護理過程及其效果。

4、護理措施及依據 詳細介紹患者在住院期間採取的所有護理措施及採用此護理措施的原因。

5、護理體會 總結該病例護理成功的經驗和失敗的教訓，可以是自己在臨牀工作中做錯的或做得好的一件事、帶教老師的某種行爲、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨牀護理中獲得的新知識和新觀點，具有臨牀改進和提升護理服務品質、指導臨牀實踐的重要意義。

6、參考文獻 在正文中引用過的參考文獻，採用“順序編碼制”，在引文最後一字的右上角用方括號標註阿拉伯數字角標，在正文最後按“溫哥華格式”著錄參考文獻的目錄（如無參考文獻可以不寫）。

（三）成績評定表

成績評定表包括指導教師評語、專業教師評審意見。

二、個案護理報告打印要求

論文封面及文稿一律大16開紙（A4規格的複印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側裝訂，正文段落行距1.5倍。

（一）報告封面 以護理系網上下載爲標準打印

（二） 報告前置部分

1、文題項 用3號黑體字打印報告題目。

2、作者項 用5號楷體字打印

（三）報告正文部分

1、大段落標題 包括病例介紹、護理措施及措施依據、護理體會等用4號黑體字打印。

2、小段落標題 用5號黑體字打印。

3、正文內容 用5號宋體字打印。

（四）報告後置部分

1、“參考文獻” 標題用5號黑體字打印，著錄的參考文獻目錄用小5號楷體字打印。

2、成績評定表 以護理系網上下載爲標準打印

三、報告書寫注意事項

（一） 報告字數 報告總字數一般在2000—3000字，其中病例介紹500字左右，護理措施約1000字左右，護理體會至少500字以上。(責任編輯：擺渡人）

護理個案論文的寫作技巧

在臨牀護理中，護士每天做的事情或遇到的事情大多數是重複昨天做過的事情，但有時也會遇到昨天從未做過或未經歷過的事情。而這些未經歷過的事情是需要我們的護士以文字形式記錄下來，以便成爲今後的經驗和教訓。因此，護理個案論文寫作目的主要是對臨牀罕見護理事件進行研究和報道，其目的在於通過對特殊事件的觀察或對反常規事件的研究，發現事物的內在規律和本質，重新認識原有的理論，並提出新的觀點和見解。以便爲今後臨牀護理工作提供寶貴的成功經驗或失敗教訓。已經成爲經驗的事情是不需要報道的，但常規中的偶然事件則需要我們給予關注。

護理個案研究論文的概念護理個案研究論文是護理論文中較常見的一種論文形式。護理個案研究論文是通過對臨牀個案護理中罕見事件的觀察或對反常規事件的研究，重新認識原有的理論，並提出新的觀點和見解。爲揭示事物的內在規律和本質提供新的線索和參考依據。護理個案研究是一種定性研究。其個案研究中觀察對象可以是一個病人或幾個類似的病人，也可以是一個家庭。

護理個案研究論文書寫格式與內容

有關護理專家指出護理個案研究論文的格式應按照護理程序的思路進行資料組織和論文寫作。其正文主要分爲五個部分：第一部分爲引言，第二部分包括健康評估、護理診斷、護理計劃和護理實施，第三部分爲護理效果，第四部分爲效果評價，第五部分爲參考文獻。目前國內大部分護理期刊上刊出的護理個案研究論文寫作格式不完全統一，存在多種格式。其中較爲常見的護理個案研究論文的正文主要由前言、病歷介紹、討論和參考文獻四部分組成。這種結構與醫療中的病例報告個案論文格式基本一樣，如本文的範文。雖然病例報告個案論文與護理個案研究論文的寫作格式不同，但兩者都屬於個案論文，並且寫作目的是一樣的。因此，作者可根據具體情況和對寫作格式的熟練程度選用任何一種。

個案護理 篇五

糖尿病病人的個案護理

【摘要】探討針對糖尿病病人的基礎護理與併發症護理要點。全面評估患者情況，做好在醫院期間的飲食護理，觀察病情變化以及做好糖尿病知識方面的相關健康宣教。 【關鍵詞】糖尿病；護理 1. 病史摘要

患者男性，71歲，於5年前在當地醫院體檢時診斷爲“糖尿病”，建議糖尿病飲食，並予“二甲雙胍0.5g每日兩次+格列齊特緩釋片60mmg每日一次”控制血糖，用藥後患者血糖控制尚可。5年期間患者不規律服用降糖藥，並於2月餘患者自行停藥，2天前患者出現頭暈、伴口乾多飲等不適，每日飲水量2000ml,伴視物不清，尿常規顯示尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+，考慮“糖尿病酮症”，爲進一步治療轉至我院，查靜脈空腹葡萄糖22.63mmoll，血氣分析：酸鹼度-校正7.359，鹼剩餘-2.8mmoll,酸鹼氨根濃度2.8 mmoll，予臨時胰島素針4iu皮下注射，擬“糖尿病”收住我科。完善相關檢查，既往有高血壓病史 1 年，九年前因“右腎透明細胞癌”在我院進行右腎摘除術，無家族遺傳病病史，無藥物食物過敏史。 1.1 體徵

T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg， 體重：65Kg，身高：171cm，體重指數（BMI）：22.23Kg/m2 查體：無異常

實驗室檢查：1. 尿常規顯示：尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+、尿蛋白微量52.74mgl 2. 血常規：甘油三酯2.43 mmoll， 總膽固醇6.85 mmoll 3.肝膽胰脾彩超顯示：脂肪肝

4、雙側頸動脈、雙下肢內膜毛糙伴斑塊形成 5.骨密度檢查報告：腰椎骨量減少

6．EMG+NCV提示：雙側L4、L5神經受累，雙側腓淺神經SNAP波幅下降，SCV減慢

空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmoll 糖化血紅蛋白：11.7% 1.2 診斷:2 型糖尿病（糖尿病酮症）、高血壓病1級（高危）、高脂血症、高尿酸血癥、肝功能異常、前列腺增生、腰椎骨量減少 1.4 護理診斷

（1）代謝紊亂：與血糖過高、酮症酸中毒有關 （2）知識缺乏：與缺乏糖尿病的自我護理知識有關。 （3）有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂有關 （4）有跌倒的危險：與年齡高、藥物副作用、低血糖有關 （5）潛在併發症：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足 2 護理措施 2.1 藥物治療

（1）積極治療糖尿病，控制高血糖：根據血糖監測結果，遵醫囑給予胰島素皮下泵（基礎量0—4點0.5uh,4-9點0.7uh,9-24點0.7 uh每日三次），以及二甲雙胍片500mg口服每日2次控制血糖

（2）控制血壓：遵醫囑給予洛汀新片（貝那普利片）10mg口服每日一次 （3）護胃治療：遵醫囑給予泮托拉唑針40mg靜脈滴注，每日一次 （4）營養神經：遵醫囑給予甲鈷胺片0.5mg口服每日三次 （5）調節血脂：阿託伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 飲食護理，調整飲食結構，控制血糖。 （1）低鹽低嘌呤糖尿病普食

1、限制鈉鹽（鹹肉，鹹菜，腐乳）等，控制血壓。

2、適當蔬菜水果攝入，建議多吃綠葉菜（蘿蔔、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等），食用優質蛋白，增加飽腹感，降低血脂血糖。

3、食用優質蛋白食物（魚類、雞蛋白和脫脂牛奶），減少對腎臟負擔。 4.可補充鈣與維生素D，食補牛奶等食物。 5．戒菸戒酒。

6．飲食必須做到“四忌”：忌過飽、過鹹、過油膩、過甜。 （2）定期監測體重 2.3 運動療法

（1）告知患者運動的目的: 進行定期有規律的運動，對降低血糖有一定的幫助 （2）推薦患者運動方式爲步行。

（3）要注意：當運動過程中出現不適如腹痛、出血、頭暈等應停止運動及時就醫。

[2]運動時應隨身攜帶餅乾或糖果，有低血糖徵兆時可及時食用。避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。 2.4預防感染

（1）告知患者注意衛生，保持皮膚清潔，如皮膚出現意外損傷、發生癤腫、甲溝炎、牙齦炎等時，必須及時治療

（2）每天檢查足底有無損傷，保持足底清潔乾燥，穿透氣的襪子及軟底鞋

（3）右小腿出現的皮癬區，當皮膚瘙癢時囑其不搔抓皮膚 2.5預防危險

（1）做好入院宣教，對患者進行評估，並進行護理安全告知 （2）根據情況加以保護，必要時使用牀欄 （3）地面保持乾淨，地滑使用防跌倒警示牌 （4）呼叫鈴放於牀頭可觸及 （5）腕帶上帶上防跌標誌 2.6 健康教育

（1）培養患者養成良好的生活習慣，提高患者的自我保健意識。

（2）每天早睡早起，保證充足的睡眠（特別是 30min/d 的午休），對保持血壓的平穩有一定的作用。

（3）寒冷天氣要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，在寒

冷時及傳染病流行期儘量少到公共場合，如果出現感染症狀應及時治療。 （4）運動前適當飲水，並備少量點心與糖果，以防運動中出現低血糖時應急用。 （5）告知患者：服用雙胍類藥物時，可能會有消化道方面的不良反應如噁心、畏食、口中有金屬味，餐中或餐後或小劑量開始服用可減輕不適症狀

（6）採取與社區合作方式，深入社區，採取多種形式如放錄像、發放宣傳資料等讓患者

瞭解糖尿病的病因、臨牀表現、診斷等知識

（7）定期監測血糖，每年全面體檢一次，以儘早防治併發症。指導病人學習並掌握血糖、血壓、體重指數的方法，瞭解血糖控制的目標 4 討論

我國隨着人民生活水平的不斷提高、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發病率和患病率逐年增加，糖尿病是一種慢性的、終身性的疾病，其併發症多會給病人帶來嚴重後果，所

[3]

[1]以控制糖尿病病人出現併發症顯得尤爲重要。其中糖尿病合併高血壓、高血脂、骨質疏鬆是 2 型糖尿病中常見的併發症，若不及時做好預防和控制，將會導致腦卒中、心肌梗死等嚴重後果。因此，控制2 型糖尿病併發症的護理顯得尤爲重要。合理的護理干預能夠有效提高患者生活質量，預防嚴重併發症發生。

[1盧洪敏， 葉美君。 糖尿病患者居家胰島素治療的康復護理干預[J]。 護士進修雜誌， 2013, 28(10):926-927. [2] 路雲， 餘峯彬。 胰島素抵抗病人的健康教育指導[J]。 護理研究， 200418(15)，:1334-1336. [3] 陳榮。 一例糖尿病合併高血壓的個案護理[J]。 世界最新醫學信息文摘， 2016, 16(41):246-246.

個案護理 篇六

個案護理報告

題目一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風溼科

所在醫院重慶市中醫院

聯繫電話

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目錄

封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1） 目錄„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2） 引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）

一、臨牀資料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）

二、護理問題„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）

三、護理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）

四、護理評價„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）

五、體會„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）

六、參考文獻„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11） 一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據系統性紅斑狼瘡的臨牀特點，對一例合併腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護理，心理護理，功能鍛鍊，健康教育，飲食護理及預防感染等方面進行全面的護理，使患者在住院期間病情明顯好轉，從而總結系統性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。 [關鍵詞] 系統性紅斑狼瘡；腦梗死；個案護理

[前言] 系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統、多臟器的自身免疫性疾病，其與遺傳、內分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關，呈緩解與復發相交替的現象。臨牀上許多患者多次復發入院，使病情逐漸加重，降低了生活質量，縮短了生存時間，SLE發生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關。 1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現象10餘年，左側肢體無力5小時”於2015年08月12日15時15分收入省中醫大學城醫院風溼科，西醫診斷：1系統性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側額頂頁）4 腦軟化竈大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合徵，中醫診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內阻）2中風-中經絡（氣血虧虛，痰瘀內阻）入院症見：神志清楚，精神疲憊，左側肢體無力，口乾，近期脫髮，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現象10年，確診系統性紅斑狼瘡3年，院外門診正規治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發抗心磷脂綜合徵，繼續予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改爲低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫囑用藥，於8月12日清晨醒後發現左側肢體無力，不能活動，入我院急診，MRI結果示右側額頂、左側半卵圓中心腦缺血梗塞竈、右側頸內動脈虹吸部變細、右側大腦中動脈閉塞，結合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷爲“急性腦梗塞”神經外科會診後考慮狼瘡腦病可能，入住風溼病科。入院時生命體徵正常，神志清楚，左側肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%，plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風溼三項：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風溼性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓，患者入院後第三天出現高熱，後病情進一步加重出現呼吸衰竭，轉入ICU治療3日後轉回風溼科，8月20日無明顯誘因患者出現房顫，給予抗心律失常，營養心肌後好轉，患者住院期間給予甲強龍衝擊療法，護胃，營養神經，補鈣及康復理療治療21天后，病情好轉出院。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關。

2.3體溫過高：與感染有關

2.4焦慮：與病程長，疾病反覆發作有關。 2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。 3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行牀邊24小時專人護理，病室清潔、整齊。患者外出時應採用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現紅斑者應用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染髮劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓，每兩小時翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便後及時清洗保持會陰部的清潔、乾燥及時更換牀單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃。患者發熱後，及時更換汗溼衣物，予患者行牀上擦浴時避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧採用雙腔鼻導管吸氧，嚴格執行操作規程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣溼化，吸氧管每週更換，防止交叉感染。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態等情況有無改善。根據醫囑予抽取血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫生，予調整給氧流量。 3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛生，以免引發口腔感染。操作前應與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及脣舌的溼潤，口脣乾裂者，用石蠟油或潤脣膏潤脣。 3.2病情觀察

3.2.1安置心電監護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變。準確記錄24小時出入量。注意觀察患者血液常規、尿常規、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質和酸鹼平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關，當患者高熱時，應給予物理或藥物降溫，並密切觀察患者精神狀態。 3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時應嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等症狀，還應及時觀察口腔粘膜情況，發現有無真菌感染，在激素減量過程中應注意患者的神志、生命體徵、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉。CTX衝擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時應多喝水，以減少腎臟的損害。 3.3 功能鍛鍊

急性期預防關節彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側肢體關節功能位指導並協助患者進行肩、肘、腕、膝、躁關節等的屈、伸、外展、外旋、環繞活動，每天進行2~3次，每次4一5分鐘，不可用力太大，防扭傷骨折，恢復期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離牀扶行等循序漸進持之以恆。 3.4飲食指導

神志清楚時及出院後都應進低鹽、低脂、易消化的飲食，控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質攝入，如牛奶、瘦肉等優質蛋白，多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。 3.5用藥指導

護士應及時告知患者嚴格按醫囑服用藥物，不可擅自停藥或增加藥量，加強用藥後的觀察，若出現不良反應及時報告醫生。 3.6情志護理

應加強與病人的溝通交流，瞭解其心理狀態，從不同的角度關心體貼病人，建立信任感，解釋疾病相關知識，消除病人和家屬對SLE的不正確認識和誤解，引導病人以積極穩定的心態對待和克服各種不適。並與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關愛，增加患者戰勝精神動力。 3.7健康指導

SLE患者出院後常因自我護理不當導致復發，有時甚至出現危及生命的情況，如突然停藥所致的撤藥危象，因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應叮囑患者出院後必須做到:定時定量服藥，不得隨意停藥或減少激素用量；注意休息，避免勞累；注意保暖，防止感冒；戶外活動時要注意遮陽，避免陽光直接照射；目前已公認性激素在SLE的發病過程中起重要的作用，因而，對育齡活動期患者應採取避孕措施，原則上儘量選擇工具避孕，避免藥物避孕。堅持定期複查，告知門診隨訪的重要性等，這樣才能保持病情平穩，預防復發，提高生活質量。 4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉，左側肢體肌力自覺好轉，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg （1）指導患者家屬牀邊鬆動患側肢體大關節，注意保暖，防止受涼。 （2）遵醫囑予功能電及中藥離子導入刺激神經肌肉羣。

（3）今日加強龍衝擊療法，嚴格遵醫囑時間執行，並控制滴速。 2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側肢體肌力同前，患者出現胸悶，氣促，心悸，血氣分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動轉ICU繼續治療。 2015-8-19 11:00 患者病情好轉，由ICU轉回我科繼續治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側肢體乏力，左手手指可活動，咳嗽，咳泡沫痰。左側肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖，持續低流量吸氧，絕對臥牀休息，使用牀檔，預防墜牀。 （2）指導患者家屬活動患肢。 2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側肢體乏力同前，心電監護示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對症治療，並給予益氣化痰，活血除溼的中藥湯劑。

（1）患者臥牀休息，每兩小時翻身拍背，仍堅持功能鍛鍊。 （2）詳細記錄出入量。 （3）做好會陰及口腔護理。 （4）嚴格遵醫囑控制輸液滴速。 2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉，左上肢肌力明顯好轉，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99% (1) 指導患者飯後半小時溫服中藥。

（2 ）少量多餐，進食清淡營養的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

（3)指導患者循序漸進進行功能鍛鍊，仍遵醫囑予電針，功能電等刺激肌肉神經。 2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細，生命體徵正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級 (1 ）指導患者每日早晚吸氧2小時，臥牀休息。 （2 ）指導按時服用口服藥。

（3 ）指導補充營養，多進食禽蛋，瘦肉等。 2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體徵正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可擡舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細。 (1) 指導患者堅持功能鍛鍊。

（2 ）加強心理護理，鼓勵患者，加強患者戰勝疾病的信心。

轉歸：患者於9月1日病情好轉出院，予出院指導，囑患者院外繼續康復治療，定期複診，遵醫囑服藥。 5 體會

SLE是一種常見的結締組織病，病程遷延 ，病情反覆發作 ，須長期服用糖皮質激素和改變病情抗風溼藥。由於患者多爲育齡婦女，患病時間長，病情易反覆，加之疾病引起的脫髮、面部紅斑等症狀，情緒波動大，故應針對其心理狀況及症狀和體徵進行評估；急性期患者對本病認識不足，產生情緒低落、焦慮、恐懼、憂鬱、絕望等心理反應，故應做好心理護理及用藥、飲食護理。SLE患者常用腎上腺糖皮質激素和改變病情抗風溼藥，會使機體免疫力低下，容易引起肺部感染甚至合併多器官損害後導致死亡。因此，應做好重症患者的護理，備好搶救物品及藥品；還應加強感染的預防措施。通過對SLE患者進行系統治療和護理，減少了患者的痛苦及併發症的發生，可促進疾病的好轉及康復，降低病死率和致殘率，提高患者的生活質量。 參考文獻

[1] 張智華 。系統性紅斑狼瘡性腎炎的中西醫結合治療及護理 [J]。中國中醫急症，2009,18(2):317．

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