呼吸機使用說明書

機械通氣（這裏指正壓通氣）可通過改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，對呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。

一、適應證

1、 阻塞性通氣功能障礙：COPD急性發作、哮喘急性發作等。

2、 限制性通氣功能障礙：神經肌肉疾病、瀰漫性肺間質纖維化、胸廓畸形等。

3、 肺實質病變：急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、肺炎、心源性肺水腫等。

4、 呼吸停止

二、禁忌證

1、隨着機械通氣技術的進步，現代機械通氣已無絕對禁忌證。

2、相對禁忌證主要爲：氣胸及縱隔氣腫未行胸腔引流者；嚴重肺出血；肺大泡；急性心肌梗塞。

三、常用通氣模式及參數

1、控制通氣（CV）：由呼吸機控制通氣的頻率（f）、潮氣量（VT）和吸呼時間比（I:E）。

2、輔助通氣（AV）：靠患者觸發，呼吸機以預設的參數提供通氣。

3、輔助-控制通氣（AV-CV）：通氣由患者觸發，以CV的預設頻率保證最小通氣量。

4、同步間歇指令通氣（SIMV）：呼吸機間斷對患者提供通氣，間歇期間患者行自主呼吸。

5、壓力支持通氣（PSV）：患者自主吸氣觸發呼吸機以預設的壓力（PS）進行通氣支持。

四、併發症

機械通氣的併發症主要與正壓通氣和建立有創人工氣道有關。

1、 氣壓傷：表現爲肺間質氣腫、縱隔氣腫、氣胸等；

2、 血流動力學影響：胸腔內壓力升高，心輸出量減少，血壓下降；

3、 呼吸機相關肺炎（VAP）；

4、 氣管導管插入過淺至脫管，插入過深進入一側主支氣管；導管氣囊壓迫至氣管-食管瘻；痰栓阻塞導管。

五、撤機和拔管

撤機前應基本去除呼吸衰竭病因，各重要臟器功能改善，糾正水電解質酸鹼失衡。

以T型管、SIMV、PSV等方式逐漸撤機、拔管。

六、呼吸機參數及優勢與不足

VCV：

1、VCV調節參數：

觸發靈敏度（Trigger）：–0.5～–2 cmH2O

①我院急診科呼吸機爲壓力觸發，而非流量觸發。

②設置於最靈敏但又不至於引起與病人用力無關的自發切換。

③設置的負值越大（如-5），觸發靈敏度就越低，病人就需要更大的吸氣用力以產生較大的壓力來觸發通氣機，因此增加呼吸功。

④通常設置爲低於呼氣末壓力2cmH2O

潮氣量（VT）

通氣頻率（F）

吸呼比（I/E Ratio）1:2~3 1：1（ARDS）1:2.5~3 (COPD)

2、VCV的優勢與不足

優勢：能保證潮氣量的供給

有利於呼吸肌休息

不足：易發生人機對抗

不利於呼吸肌鍛練

氣道峯壓高

在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”

應用：中樞或外周驅動能力很差者

對心肺功能貯備較差者

3、VCV參數設置

吸入氧濃度（FiO2）:常用值< 45% ,>50%時警惕氧中毒

同步觸發靈敏度（Trigger）： 一般置於-1～-3cmH2O

潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）

– VT與RR決定每分鐘通氣量（VE）

– 一般按6～8ml/Kg計

– 控制通氣壓力

– 常用頻率範圍12～20次/分

吸呼時比（I/E）

– 依通氣、氧合、氣道壓等情況而定

– 常用值爲1/2

– 若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣

注意參數之間的相互影響

同步間歇指令通氣—SIMV

1、設計思想：

間歇給予控制通氣，隨着自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣至完全撤機

2、SIMV調節參數：

– 觸發靈敏度（Trigger）

– 潮氣量（VT）

– 間歇通氣頻率（F）

– 吸呼比（I/E Ratio）

3、SIMV的優勢與不足

優勢：支持水平可調範圍大（0～100％）

能保證一定的通氣量

允許自主呼吸參與

不足：自主呼吸時不提供通氣輔助

應用：具有一定的自主呼吸能力，向撤機過渡

壓力支持通氣—PSV

1、PSV是自主呼吸觸發和維持吸氣過程，呼吸機給予一定的壓力輔助。

2、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力的影響，是目前最常用的通氣模式。

3、優勢：自主呼吸模式、人機協調性好

4、不足之處：

要求病人具有一定的自主呼吸能力

潮氣量由PS水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定

監測：潮氣量，呼吸頻率

附：各種通氣模式的優缺點：

1、控制通氣（CV）

定義：完全由通氣機來控制通氣的頻率，潮氣量和呼吸時間比。

特點：恰當應用可最大程度減少或完全替代病人的呼吸功。

缺點：易發生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機不同步，長期應用易致呼吸肌萎縮。

2、輔助—控制通氣（A-CV）:

定義：結合AV和CV的特點，通氣靠病人觸發，並以CV的預防頻率作爲備用。

特點：當吸氣用力不能觸發，或觸發通氣頻率低於備用頻率時，通氣機以備用頻率取代。可保證每次通氣的容量（或壓力）。如觸發敏感度和流量設置恰當，降低病人呼吸功。

缺點：如輔助頻率過快，可致通氣過度和發生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎縮。

3、間歇指令通氣(IMV)和同步間歇指令通氣(SIMV):

定義：通氣機按照指令，間歇對病人提供正壓通氣，間歇期間病人行自主呼吸。

特點：避免呼吸性鹼中毒，降低平均氣道壓，避免病人呼吸肌萎縮和對通氣機的依賴，利於撤機。

缺點：自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機迴路阻力進行。頻率設置過慢，可致疲勞，自主呼吸急促和高碳酸血癥。老式通氣機的按需閥消耗較多呼吸功。

4、壓力支持通氣（PSV）:

定義：病人吸氣時，通氣機提供一恆定的 氣道正壓幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟。

特點：配合病人吸氣流速需要，減少呼吸肌用力。可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。人—機協調好，較舒適較低的Paw，防止呼吸肌萎縮，有利於撤機。

缺點：壓力支持水平需恰當，否則不能保證適當通氣量，中樞驅動受抑制者不宜應用。PSV過高時引起呼氣肌活動。

5、壓力支持通氣 + 同步間歇指令通氣 （PSV+SIMV）：

定義：PSV和SIMV兩種模式聯合應用。

特點：保證最少的通氣頻率，以最低水平PSV來克服氣管導管阻力，增加自主呼吸時的潮氣量。

缺點：在SIMV和PSV呼吸間協調較差，若SIMV和PSV水平設置過高，可致呼吸性鹼中毒。

常見疾病通氣模式選擇：

COPD

1、 大多數情況下，決定氣管插管的主要因素是病人的意識狀態

2、 無論何時，只要可能，COPD病人就應該避免機器通氣的一個理由是對氣道分泌物清除的效果。

3、 明顯的心血管不穩定通常也是機器通氣的適應症

4、 使用輔助—控制通氣or控制通氣（CV）

5、 目前也提倡SIMV + PSV（5～7 cmH2O）

6、 PEEP通常應用於嚴重低氧血癥，瀰漫性肺疾病和肺容量減少的病人。

7、 有利於慢性呼吸衰竭病人撤機的替代方法是應用無創性通氣。

8、 阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD、哮喘

n 低通氣、慢頻率、長呼氣——降低氣道壓，有利於呼氣

9、 COPD通氣參數調節：

n 潮氣量（VT）: 6 — 8 ml/kg

n 通氣頻率：12—20 次/分

n 吸呼比（I/E）: 1/3 — 1/2

n PEEP的調節：

控制通氣：PEEP 6-8 cmH2O

輔助通氣：PEEP 4-6 cmH2O

重症哮喘：

1、意識狀態的改變是哮喘病人氣管插管的常見指徵！

2、使用輔助—控制通氣or控制通氣（CV）

3、目前也使用SIMV，但指令通氣頻率不能太低，以10～12次/min

4、危重型哮喘在應用SIMV時，沒有必要也不應該提倡常規加用PEEP

5、策略：控制性低通氣＋容許高碳酸血癥

6、支氣管哮喘通氣策略：

n 低通氣：潮氣量6-8ml/kg

n 慢頻率：10—15 次/分（每分鐘通氣量≦8-10L）

n 長呼氣：吸呼比（I/E）1：3

n 鎮靜與肌鬆

n 合適PEEP:

控制通氣：PEEP 0 cmH2O

輔助通氣：合適PEEP

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵

1、機械通氣的時機選擇：ARDS患者應積極進行機械通氣治療。

2、 對ARDS患者實施機械通氣時應採用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30cmH2O

3、應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。

4、ARDS患者機械通氣時應儘量保留自主呼吸。

5、若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應採用30-45度半臥位。

6、常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮採用俯臥位通氣。

7、對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮靜方案（鎮靜目標和評估）。

8、對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規使用肌鬆劑。

9、在遵循同樣的肺保護原則下,尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優於另一種。

10、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵通氣策略：

n 最初1~2小時小潮氣量，應設置爲6 ml/kg,

n 吸氣末平臺壓< 30 cmH2O（若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高於30 cmH2O，就將潮氣量降至4 ml/kg。）

n 爲儘可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥。

(PaCO2高於正常,稱“允許性高碳酸血癥”，顱內壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。)

n 理想化PEEP： PEEP>5 cmH2O是防止呼氣末肺泡萎陷的下限。

急性肺水腫

1、使用控制通氣（CV）

2、目前也使用SIMV + PSV

3、常規加用Peep 5～10 cmH2O，不超過15 cmH2O

急性腦血管疾病：

2、 在創傷後早期，適當的機器通氣，維持並保護呼吸功能。

3、 在保證病人氧合與有效通氣的前提下，儘可能保留病人少量的自主呼吸，可採用SIMV 或配合PSV

3、儘可能減少或取消PEEP，以利於頭頸部靜脈迴流，降低顱壓。

4、調節潮氣量（VT），使病人處於輕度呼鹼狀態【PaCO2 20～30mmHg】 （利於降低腦血流量）

附：上機指標

1、氧合指數：

2 爲PaO2與吸入氧氣濃度(FiO2)之比。正常值>400。

2 低氧血癥時,PaO2/FiO2降低。

2 IO = PaO2/FiO2

2 正常值：400～500mmHg

2 反映機體的缺氧狀態

2 ALI: 200mmHg < IO < 300mmHg

2 ARDS: IO<200

2、ARDS：

2 FiO2 >50% ，PaO2<60mmHg；

2 PaO2 >60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；

2 PaO2 >60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應不佳者。

3、支氣管哮喘：

PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：

2 以前曾氣管插管者；

2 在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。

4、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：

2 合理氧療條件下PaO2<35～45mmhg者；paco2>70～80 mmHg（需參考緩解期水平）者；

2 pH<7.20～7.25者。