中心衛生院創等級醫院評審自查報告

中心衛生院創等級醫院評審自查報告

爲加強醫療服務，提升醫療質量管理，使醫療服務更加規範化，程序化，從而爲更好服務於廣大羣衆在醫療、公共衛生服務上需求，爲更好不斷增強羣衆的滿意度，中心根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求，成立了醫院等級評審領導小組，由徐建榮爲組長，胡樟和  俞治球爲副組長，下設醫療組、公衛組、一體化小組、後勤小組，辦公室設在中心醫務科由胡樟和負責醫院等級評審指導、檢查和日常工作，中心通過職工會組織職工學習宣傳醫院等級評審內容、意義和重要性，根據等級評審標準，結合科室工作，分解工作任務，落實工作責任，確保工作完成時限，根據評審工作要求，填寫鄉鎮衛生院等級評審申請書，按照評審內容開展各項評審自查工作，現將醫院各項自評情況說明如下：

通過自查評審內容中前置條件八項內容，中心進行了覈對，中心機構名稱根據查對醫療機構許可證、法人證書、機構代碼證與註冊名稱相符，根據中心開展服務與醫療機構執業許可證診許可項目覈對，未發生操科目和超範圍執業，校驗有效期限爲2013年9月至2015年9月，未使用非衛技人員從事診療、護理工作，化驗、心電圖、B超、放射均有培訓資格證，醫療安全在13年及當年未發生過經鑑定爲二級及以上完全責任的醫療事故，誠信執業，無發佈違規醫療廣告，無僞造、篡改、銷燬病歷資料造成不良影響。在行風建設上13年及當年無嚴重職務犯罪和嚴重違紀事件。評審前一年及當年無因管理原因造成重大事件。能及時完成衛生行政部門下達的指令性任務和公益性任務。經濟管理無出租、承包內部科室行爲，無舉債建設和無融資租賃行爲。根據前置條件要求，通過自評自查符合浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求。

根據評審指標內6塊評審基項目，中心根據職責要求，分解任務，落實責任，細化工作內容，講解各項評審要點和開展自評和對自評不足和問題作好進一步改進，並通過評審使醫院整體服務更加規範，能力得到更好的提升，人才隊伍更加精化，服務環境得到更好的優化，社會滿意度進一步增加，更好滿足羣衆的醫療保健康復需求。現將自評六項指標情況解說如下：

***鎮基本情況，總戶籍6630戶，總人口19764人, 地域是我縣第二大鎮，居住分散，人口相對少(2萬不到),其中農民19475人,佔98.5%。外來人口200人，長住17477人，老年人3859人，一基本概況：***鎮,位於桐廬縣西北部，與淳安縣相接壤。境內山水相依，綠色環抱，生態良好，盛產板栗、茶葉，是浙江省“板栗之鄉”。全鎮地域面積235.03平方公里，下轄15個行政村，以工業、農業爲支柱產業，2013年全鎮的工農業總產值爲9.46億元，2013年農民人均純收入爲13189元。中心下設羅山、聯盟、東輝 、鬆村、翰板5個社區衛生服務站、5個村衛生室和5個村衛生工作室。中心從2010年醫改以來，通過衛生局和政府的的大力支持下，基本建設和設施設備的改善，人員和技術力量的培養和增長，使得中心在醫療和公共衛生服務中得到了長足的發展和鞏固，追求和滿足人們不斷日益增長的醫療衛生服務需求。中心根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求，通過等級評審使衛生院服務更加完善，體制更加合理，流程得到轉變，規模更加符合要求，通過等級評審創建使中心的服務功能更加能滿足轄區羣衆日益增長的醫療和公衛生的需求，中心將以等級評審創建爲契機，不斷提升服務能力，提高服務水平，現將各項評審開展情況總結如下：

一、基礎設施1.1、基本建設 醫院中心總面積4892平方米，其中建築面積 2892平方米， 醫療和預防保健區域獨立設置，標準分10分，自查得10分，1.2、牀位設置 中心覈定牀位14張，按標準每千人口0.6-1.2張，大於0.6張,標準5分,自查得5分，1.3、設備配置 根據鄉鎮衛生院設備配置目錄,以及中心技術水平,開展的業務項目和工作量,配備適應的醫療設備,化驗室備置了全自動生化儀1臺，全自動血球儀1臺，尿液分析儀1臺，放射科13年裝備了DR1臺，B超室彩超1臺，全自動分析心電監護儀1臺，急診室配置心電監護儀1臺，呼吸球囊1只，洗胃機1臺，根據工作量增設微泵2臺，標準10分,自查得10分,1.4、信息化建設醫院建立了HIS系統，醫生工作站，電子健康檔案，醫保系統，計劃免疫、傳染病等信息化系統建設,少護士工作站，標準5分,自查4分.標準30分，合計基礎設施自查得29分.

二、科室設置2.1、臨牀設置了急診搶救室、全科門診1、2、3，兒科診室、婦科，中醫診室、中醫腎病科、中醫康復室、觀察室1、2，少感染性疾病科扣2分，標準15分，自查得13分。2.2醫技科設有中西藥房，檢驗科、放射科，超聲室、心電圖室合併爲一室，消毒供應室有但無設置清洗保潔櫃，扣1.5分,標準15分,自查得8.5分,2.3公共衛生科設有健康教育室，預檢登記室，預防接種室，兒童保健門診，健康檔案室需增設，疾病控制室與衛生監督協查室根據業務需要設立公共衛生綜合科室，預防接種門診、孕產婦保健門診、兒童保健門診已創建三星級，標準15分,自查得15分,2.4行政科設有院辦、醫務科、公共衛生科、財務、後勤管理科,標準5分，自查得5分,標準52分，合計科室設置自查得48.5分.

三、人員配備 3.1人員數量 全中心共有醫務人員28名，根據衛生院覈定編制每萬服務人口13-15名,在覈定編制內,在編率82%,標準分10分,自查得10分.3.2專業要求  總人數28人，衛生技術員23人,衛生技術人員佔總人數82%，下降8個百分點，扣5分，公共衛生醫師少2名,扣5分，大專以上學歷衛技人員20人,佔衛技人員比例83%,標準5分，自查得5分。3.3職稱要求  中心主治醫師3名,其中主治中醫師3名,標準5分，自查得5分。乙等標準30分，合計人員配備自查得20分。

四、基本醫療

（一）急診中心開展24小時急診,急診標誌醒目,落實首診負責,搶救室配設搶救車、氧氣瓶、心電監護儀、洗胃機、呼吸球囊，少除顫儀、心電圖機、吸引器扣3分，配備搶救藥品，標準分10分自查得7分，4.1.2醫務人員能熟練操作各種設備,能對一般急危重症作出初步診斷和處理,急診常規和搶救方案齊全,能夠開展心肺復甦急救技術,標準30分,自查得27分建立危重病人綠色通道先搶救評估，家屬談話，以急診爲患者急診化驗、輔助檢查、搶救用藥以綠色通道做好應急服務，做好院內會診，與上級醫院建立急診轉診聯繫制度,標準10分，自查得10分，標準50分，合計自查得44分

（二）門診中心開展常見病、多發病、慢性病診斷、治療、和各種諮詢指導，提供綜合、連續、可及的預防保服務，臨牀科室設置健康宣傳架，擺設各種健康宣傳小冊和中醫慢性病病防治以及體質辨證和防護調養宣傳手冊，能完成一般外科清創、止血、縫合、包紮和骨質固定處理，標準10分，自查10分。4.2.3中心集中中醫診療區域有各種中醫宣傳圖版,豐富的中醫文化氛圍,開展中醫、中藥、鍼灸、撥顴、刮痧、神燈、艾炙、推拿8種中醫藥服務，標準10分，自查得10分。4.2.4配有兼職康復人員具有專用場所和設施設備逐步開展軀體運動功能和社會適應能力評估，能利用理療、傳統康復治療等6種服務，康復服務項目少2種，標準8分，自查得8分。4.2.5質量控制指標自查13年人口1.98萬,13年門診人次55918人次,2013年小病進社區70.%，標準10分，自查得10分；門診書寫醫療文書包括病歷、處方、門診日誌、申請單填寫合格率98%標準15分，自查得15分；13年門診人次比上一年增長大於5%，標準5分，自查得0分；抗生素處方比例小於30%，標準5分，自查得5分；靜脈滴注處方比例小於30%，標準5分，自查得5分；門診乙等標準80分，合計自查得78分。

（三）住院  中心根據業務開展和轄區服務能力以及與市一院桐分院交通與中心較近和居民需求,未開展住院服務,,根據評審標準80分,自查得0分;

(四)醫技  能開展血、尿、便常規及簡單生化檢驗，能開展放射、心電圖、、B超檢查，標準10分，自查得10分；對化驗室、心電圖、B超、放射開展危急值報告，制定危急值報告和程序制度，標準10分，自查得10分；各種試劑符合質量要求，臨檢和生化質控每天一次，標準10分，自查得9分，標準30分，合計自查得29分。

（五）護理  護理按相關規章制度嚴格執行三查八對制度，嚴格無菌技術操作，嚴格執行一人一針一管，一次性注射器、輸液器用後按要求進行毀形，根據護理操作要求開展護理技術考覈，護理標準50分，扣除由於中心不開展住院，基礎護理10分和護理文書寫10分，自查得25分。

（六）藥品  嚴格實行基本藥物制度，統一規範採購，執行藥品質量驗收制度，藥品按分類定位存放，實行每季盤點，標準10分，自查10分；建立藥品動態管理、設立監測制度，臨牀藥品進行分類管理，每月開展處方點評，對抗生素、靜滴、均次費用使用情況進行公示和評點，建立預警管理機制，利用公示欄公示藥品價格信息，14年上半年通過招投標，能對藥品藥品信息進行滾動顯示，開展高危藥品管理，此項標準20分，自查得20分；制定特殊藥品管理制度，中心2人符合麻醉醫師資格處方權，財物相符，存放符合要求，本項標準10分，自查得5分。藥品標準40分，自查得35分。

（七）院感  建立院感管理制度，實施院感各項預防與防控措施，落實相關技術規範和標準，加強對輸液室、小手術室、治療室婦科感染重點部門管理，標準5分，自查得5分；設立消毒滅菌供應室，由於未配備相應規範設施水池、存放櫃，人員調動，操作人員上崗有待進行培訓，一次性醫療用品管理及消毒劑採購符合規範，操作人員能規範操作，標準5分，自查得5分；針對醫院醫療廢物、污水、污物進行無害化處理，加強對醫療廢物的無害化處理，標準5分，自查得5分；醫院感染髮生率小於7%。標準5分，自查得5分。院感標準20分，自查20分。

（八）計劃生育  本院做好孕產婦保分健的同時開展計劃生育宣傳和避孕藥具，開展計生、優生優育、避孕節育知識的科普宣傳、諮詢、技術指導相關服務記錄。標準10分，自查得10分。

五、公共衛生標準300分，自查233分

健康教育健康教育資料中醫比例不足扣1分，自查得1分；宣傳欄設置符合要求自查得2分；健康諮詢只有3次，扣2分，自查得0分；健康講座服務站每2月一次無，扣1分，自查得1分；年度計劃、總結，場地、設施、設備完好，能正常使用。自查各2，居民健康知識知曉率大於84%，自查得9分；標準20分，自查得15分。

居民建康檔居民健康檔案規範，自查得5分；健康檔案合格，自查得10分；健康檔案使用扣5分，自查得5分；標準共25分，自查得20分。

兒童保健新生兒訪視率大於大於95%，自查得10分，0-3歲兒童系統管理率大於90%，自查得10分，高危兒及營養病兒童管理率100%和，自查得10分標準30分，自查得30分。

孕產婦保健早孕建冊扣5分，自查得5分；5次以上產前檢查扣5分，自查得5分；產後訪視率大於90%，自查得10分；高危孕產婦管理率100%，自查得5分，標準30分，自查得25分。

老年人保健60歲以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康體檢表完整扣10分，自查得10分；標準30分，規範管理率自查得10分，合計自查得27分。

高血壓管理高血壓患者管理100%，自查得10分，高血壓規範管理大於60%，自查得10分；高血壓管理人羣控制扣5分，自查得5分；標準分30分，自相得25分。

糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者規範管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人羣控制率扣,自查得10分，標準30分，自查得23.5分。

重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；規範管理自查得10分，標準20分，自查得20分。

適齡兒童預防接種適齡兒童接種90%，自查得5分；入托、入學查驗接種種、補證、補種疫苗達95%，自查得5分；適齡兒童麻疹2次接種達95%，自查得5分；流動兒童五苗接種率扣2分，自查得3分，標準20分，自查得18分。

傳染病及突發公共衛生事件報告建立建全傳染病及突發公共衛生事件報告各項制度自查得5分；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告率100%，自查得10分；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告及時率自查得5分。標準分20分，自查得20分。

（十一）衛生監督協查創建省級衛生監督協管示範點扣8分；建立協查工作制度和管理規定；建立轄區內衛生監督管理相對人的基礎檔案信息。自查得10分；飲用水衛生安全、學校衛生、無法行醫或非法採供血，衛生監督信息報告自查得5分；飲用水衛生安全、學校衛生、法行醫或非法採供血每季一次，自查得5分；標準25分，自查得17分。

（十二）公共衛生知曉率公共衛生知曉率自查得20分。

 六、機構管理

（一）業務管理組建15支服務團隊，分別由全科醫生、護理、公共衛生醫師組成的社區醫生團隊，實行轄區分片包乾，每季開展巡迴醫療和對鄉村醫生進行業務指導，開展重點人羣全科醫生簽約式服務，重點人羣   人，共簽約    人，共簽約達到建檔 16.3  %；標準5分自查得5分；建立建全醫院核心制度，裝訂成冊，相關制度上牆，對醫院核心制度進行職工學習、培訓，並要求掌握，標準5分，自查得5分；建立建全放射防護規章制度，有兼職放射防護管理人員，有放射診療技術和醫用輻射機構許可證，建立放射工作場所工作檔案，和個人劑量檔案，定期開展放射工作場所防護和放射診斷設備質量控制檢測，，設備和場所設置電離輻射警示標誌，標準5分，自查得5分；推行鄉村一體化管理，每季開展鄉村醫生業務技術培訓和指導，建立鄉村醫生績效考覈制度，每季開展對鄉村醫療和公共衛生和管理考覈，並與績效掛鉤，標準10分，自查得5分；和杭州一院桐廬分院建立雙向轉診服務，設立雙向轉診辦公室，專人負責轉診工作，標準5分，自查得5分；根據衛生局關於落實引導和鼓勵醫學院校畢業生到基層工作的相關政策，中心制定了相關有利於醫學院校畢業生到基層工作的相應政策和方案，讓畢業生能在基層得到良好的工作環境和生活和待遇，標準5分，自查得5分。業務管理標準35分，自查得35分。

（二）人員管理科學設置崗位方案，實施績效工資制度，按勞分配，多勞多得，根據服務數量、服務質量、和羣衆滿意度設置績效方案爲依據，每月開展績效考覈，按季發放，適當拉開分配差距，制定中長期培訓計劃，13年全科醫師4人，培訓4人，社區護士2人，培訓2人，中級2人，繼教2人。標準25分，自相得21分，

（二）財務管理嚴格執行各項財務管理和內部控制度，建立財務人員崗位責任制，按規定設置會計科目，按規定設立帳簿，規範進行會計覈算，實行電算化覈算，財務報告編制準確、完善、及時，財務分析內容欠完整，標準10分，自查得10分；按財政部門預算管理相關規定，科學、合理、真實、完整地編制預算，預算流程欠合理，扣2分，按執行預算要求，預算符合率85%，標準5分，自查得5分；加強資產管理，採購流程規範，建立建全固定資產三賬一卡制度和庫存物資專用賬冊數據欠完整，扣1分未按要求開展盤點核實資產，扣1分，處置資產欠合理扣1分，標準5分，自查得5分；一切財務收支納入財務部門統一管理，，嚴格收入和支出管理，未發現帳外帳和小金庫，嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務價格，票據管規範，使用省級部門統一監製的收費票據，標準5分，自查得5分；合計自查得20分。

（二）信息管理醫院通過招投標設置電子顯示屏公開以下信息：服務轄區範圍和轄區居民情況，業務科室名稱、佈局、門急診掛號、就診、取藥、交費流程與服務地點，服務時間，醫務人員名錄，服務團隊及負責區域，門診服務內容、免費公共服務項目，公示診療項目、各種檢查基本藥物目錄和價格，殘疾人、老年人等特殊人羣優先服務措施，公示便民熱線和投訴電話，標準10分，自查得6分；上報各種衛生統計報表，，未及時提出建議、分析和對策扣5分，標準10分，自查得10分；合計自查得16分。

（三）醫療安全（不良）事件與隱患缺陷管理  建立醫療安全不良事件非懲罰性報告制度，設立主動報告醫療事件途經，結合平時工作開展情況，定期開展醫療質量大檢查，根據檢查做好有針對性的落實和整改，嚴格要求遵守崗位職責和掌握中心制定的核心制度，加強學習、討論佈置工作精神，每季開展職工醫療安全教育和培訓，提高職工敬業精神、職業操守，提高安全意識，加強法制觀念，標準5分，自查得3分；醫院設立專人負責醫療糾紛和處理，13年未發生二級以下完全責任醫療事故，標準5分，自查得2分。合計自查得5分

（四）醫德醫風醫務人員着裝整潔，統一出診服，佩戴胸牌、舉止文明。建立了醫德醫風管理檔案，有計劃、措施、檢查、總結和培訓記錄。標準10分，自查得10分。

（五）後勤服務管理  環境整潔、溫馨，診療區及科室標示清楚明瞭，有禁菸標示，建立醫療設備檔案及維修記錄，醫療設備能正常使用，實行醫療設備強檢；建立消防安全制，簽定消防安全目標責任書，按排專人負責消防安全管理工作，每季開展消防安全檢查，疏散標示清楚，安全通通暢通，標準分10分，自查得10分

（六）院務公開  實行院科二級目標責任制，制定並落實年度和任期目標方案，推行院務公開和民主管理，有不完整，有會議記錄和公示內容。標準10分，自查得7分，

（七）滿意度  通過入戶和電話調查50名服務對象，滿意率78%，標準10分，扣6分，自查得4分；調查衛生技術人員20員，滿意率84%，標準10分，自查得7分，合計自查得16分。

根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準，中心依照鄉鎮衛生院發展和轄區羣衆健康需求，中心立足人民羣衆的基層醫療和公共衛生服務，發揮好、利用好現有的醫療資源，把醫療服務和公共衛生做好做強做大。中心通過等級評審內容，組織，落實開展評審自查，並通過自查，將醫療務服更加規範化、流程合理化、操作程序化，使醫院更上一臺階，使羣衆得到更好優質的醫療衛生服務，現將評審自查得分總結如下：

1、基礎設施29分2、科室設置46.5分，3、人員配備23分，4基本醫療（由於住院不開展80分，基礎護理10分和護理書寫10分合計100分扣完）241分，5公共衛生 260.5分，6機構管理140分：業務管理35分，人員管理21分，財務管理20分，信息管理16分，醫療安全事件與陷患缺陷管理5分，醫德醫風10分，後勤服務管理10分，院務管理7分，滿意度16分，總分合計740分。

通過自查要求各小組人員認真核實評審內容，完善臺帳資料，根據相關要求，工作時間完成節點，分步按階段完成。根據自查評分達到鄉鎮衛生院醫院等級評審乙等標準，希上級部門給予進一步落實指導和督查，逐步完善評審各項工作內容，全面完成等級評審創建，使醫院服務更加規範、合理，使醫療服務能大大提升，使羣衆能更好的獲得優質優良的醫療、保健和公共衛生服務。

二〇一四年六月