院理賠申請書多篇

院理賠申請書篇1

申請人的填寫

a、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應爲被保險人本人。

b、若被保險人身故，申請人應爲指定受益人，如未指定受益人則爲法定繼承人。

c、若被保險人或受益人爲未成年人，申請人應爲其法定監護人。

d、權利人也可委託他人代爲申請，但必須向保險公司提交有權利人（委託人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委託書》及雙方的身份證明。

注意事項

（1）理賠通知送達地址、郵編和聯繫電話應填寫清楚無誤。

（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

（3）事故經過必須填寫完整，真實。

（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權委託書》、所有受益人與被保險人的關係證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯繫電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

院理賠申請書篇2

被申請人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號________。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因___生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於201_年6月21日之前一次付清。

目前，該(201_)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。爲此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此呈

漾濞縣人民法院

申請人：楊__

201_年07月18日

院理賠申請書篇3

申請事項 住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險人

姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業 學生 事故經過 事故日期 原因 地點 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請註明日期：年月日否 事故經過（申請人詳細填寫） 說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫爲“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。 事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

若是，請具體說明： 申請人姓名 聯繫電話 xxx 與被保險

人關係 _配偶本人

_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 xxx 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委託（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國

銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的後果；

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

5、本人所提供的全部個人資料，僅限於我公司及其認爲業務必要而委託的第三方爲本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

申請人簽字：

年月日 投保單位證明：

投保單位簽章：年月日

院理賠申請書篇4

法定代表人王xx，該社主任。

被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局於20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查後，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款餘額爲38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元爲38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31元，20xx年度應提爲112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元(後來經聯社據理據法辯解，重新覈定爲65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行爲違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關於扣繳稅款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收徵管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行爲。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本着“以事實爲根據、以法律爲準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省xx市國家稅務?

申請人:

20xx年x月x日

院理賠申請書篇5

申請人：xxx，男，生於xxxx年xx月xx日，漢族，國中文化，x縣x鎮x村x組人，居民身份證號xxxx，現長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

務工單位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx，電話xxxx

組織機構代碼證：xxx

工地住所地：xxx

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人：xxx的.請求，依法對申請人：xxx受傷認定爲工傷。

申請的事實和理由：

申請人：xxx於年月日和務工單位樹堂農業發展有限公司鑑定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位爲銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位僱傭的所有的陝號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛於安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陝號車主駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷爲：

1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷。

6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

該事故經安康市漢濱區交警大隊於20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新傑不服該認定，申請安康市交警支隊複覈，安康市交警支隊於20xx年7月31日向送達了書面複覈結論爲《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經漢中漢輝法醫司法鑑定所鑑定後，該所於20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑑定意見書顯示《被鑑定人多發性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定爲捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定爲拾級。取除頸椎內固定（手術）治療費用評估爲6000元，住院天數爲20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術）治療費用評估爲7000元，住院天數爲20天。

該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

申請人：xxx現已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分佈的根據20xx年12月20日《國務院關於修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由於工作原因受到的傷害後果，應認定爲是工傷性質。

在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益爲盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

院理賠申請書篇6

賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。

住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。

法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務：社主任。

賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。

地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。

賠償請求的具體內容：

1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;

2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。

申請賠償的事實根據和理由：

貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書，並於20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行爲，20xx年12月11日向xxx市國家稅務局依法提起行政複議，該局審理後於20xx年2月11日做出了x國稅複決字[20xx]第3號稅務行政複議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局於20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。” 爲保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收徵收管理法》(20xx年5月1日實施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

xx縣國家稅務?

賠償請求人xx縣城關農村信用合作社

二○xx年十二月十六日

院理賠申請書篇7

委託代理人：xxx，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：xxx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮xx路。

法定代表人：xxx 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。xx縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”爲由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行爲並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。爲此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關爲賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：xxx

20xx年x月x日

院理賠申請書篇8

北京xx貨運有限責任公司：

20xx年x月xx日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！

北京xxxx有限責任公司

20xx年x月x日