院長指導工作發現問題總結

根據醫院安排及與市人民醫院專家組對接的具體情況，4月18日下午請市二甲評審專家組成員、院感專家院長來我院指導檢查二甲工作，進行了歷時2小時的現場檢查指導，檢查了血透科、內鏡室、口腔科、神經泌尿外科、重症醫學科、感染科、卒中胸痛中心等7個科室。具體反饋如下：

共性問題：

1、科室管理比較混亂。

2、涉及生命支持類設備的管理不到位，需日常維護，定期校驗。

3、危險品管理不好，需雙人雙鎖，出入庫登記。

4、手衛生設施不到位，肥皂需乾燥放置。

5、備用藥品太多，消毒器材管理不好。

6、近期頒佈的法律法規不熟悉，血透純化水指標不到位。口腔科消毒、滅菌、佈局不合理，內鏡室佈局不合理。

7、消防常閉門不能自動回彈。

8、臨牀質控活動做的不好：需體現持續改進。基本指標不知曉，從側面反應出相關法律法規培訓不到位。一般訪談內容根據自己的專業和國家的法律法規提問。

9、污水處理關係社會安全，必須監測達標。

10、標識清楚、醒目，但顏色不一致，標識反映一個醫院的文化建設，需要統一。

具體各科室問題如下：

透析科：

1、物品存放混亂。更衣室不能有牀，庫房內物品堆放混亂，要儘量想辦法解決問題，而不是找理由反映問題。

2、心電監護儀、除顫儀均不能使用，對於生命支持類設備，需要處於良好備用狀態，要有日常維護、定期校驗，並記錄，屬核心條款，必須做好。

3、危險品管理不到位，應有專門科室負責,全院統一，雙人雙鎖，有出入庫登記。

4、藥品管理：（1）備用藥品太多，備用藥品需要有登記、使用記錄，與醫囑相對應。（2）高危藥品管理不到位。（3）不能用黃色醫療垃圾袋裝藥品。

5、詢問了血透病人報銷情況，查看病歷病毒檢查檢驗情況，病人的陽性結果等。詢問肝素的配置情況，回答較好，現用現配。建議用藥、檢驗、書寫要一致。

6、訪談血液透析併發症的處理措施、流程，要求熟練掌握。

7、科室質控方面差距較大：訪談科室人員資質，質控活動情況，職能部門監管情況。透析科質控數據統計，上報情況，查看相關登記本，要求體現持續改進。

8、詢問工程師：工程師是兼職，對於自己的崗位職責、負責事宜不熟悉，設備相關的法律法規不熟悉。建議：設備管理法律法規、儀器的使用、校對和管理要熟練知曉。

9、對於回答問題：要求問什麼答什麼，不回答無關的問題，把專家往別的方面引。

10、消防常閉門回彈不好。

內鏡室：

1. 常用的無菌材料、危險品管理不好。

2. 無純化水設備，純化水監測不達標。

3. 詢問了酶液的配置方法、比例，每月的做胃鏡病人數及酶液用量。

4. 消毒後內鏡的細菌培養不規範，細菌室無過濾裝置，濾膜培養未做。

口腔科：

1、沖洗用水不符合要求，容器屬於家用型，太小，純化水設施達不到要求。

2、消毒器械標識不清楚：外包裝應寫清楚物品名稱、消毒日期、滅菌日期、失效日期、包裝人員、鍋次；個別器械老化，有鏽跡。

3、禁止使用儲槽和消毒盒，換成小包裝或使用一次性口腔盤。

4、洗手肥皂儲存方式不對，要乾燥保存。

神經泌尿外科：

1、科室基本情況訪談不滿意：包括醫生結構，收治主要病種，手術比例，其中一、二、三級手術分別的佔比，醫療分組情況。訪談醫師職稱，開展的手術級別，手術權限、授權、再授權。指出我院手術授權管理不合理。

2、訪談外科抗菌藥物使用情況不理想：抗菌藥物醫院給科室定的標準及實際情況，特殊使用級抗生素使用情況，特殊使用級抗菌藥物相關制度，標本送檢率，陽性率情況，培養常見細菌。如懷疑銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌感染，應用那些藥物等。指出特殊使用級抗生素需要專檔管理，上報醫院，定期統計，並上報衛生行政部門。

3、訪談科室質控情況回答不理想：非計劃再次手術，平均住院日，住院超30天病人管理，質控活動怎麼開展。建議合理制定平均住院日，臨牀質控活動不能流於形式，質控活動一週討論一次就能達到要求，要體現持續改進。

重症醫學科（整體回答較好）：

1、科室基本情況訪談：病人數量、基本病情，病人24/48小時重返率。目前我院把關較嚴，重返率低。

2、訪談特殊使用級藥品如何使用，標本送檢率情況，培養最常見的細菌及如何選用抗生素。隔離室設置情況，如果考慮定值鮑曼不動桿菌，是否需要隔離？等等。

3、訪談呼吸機相關性肺炎發病率。要求監測規範，我院目前發生率不高。專家指出發生率太低有可能是診斷標準把握不合適。

4、查看醫療廢物登記本，登記、交接符合規範。

肝病感染科：（時間較短）

查看感染科分區，消防通道。詢問感染科門診位置。未指出具體問題。

急診科：

1、指出應有內、外科值班大夫，限於只有一個診室，需設2個診桌，目前是一個。

2、訪談急診科胸痛和卒中中心，處置流程不合理。

3、詢問胸痛病人就診流程，留觀時間、轉心內科病人、轉歸等統計指標。回答比較模糊，指出要定期統計，用數據說話。

4、詢問腦卒中流程，各部門配合情況，值班人員到位情況，時限，院前轉運與溶栓小組的配合溝通情況。指出普通門診、急診均應有卒中值班人員。每季度總結各科室配合、值班是否到位，轉運單，值班表、登記本與電腦上報情況一致。

5.醫院標識不統一。