人民醫院醫療質控檢查結果小結

人民醫院醫療質控工作小結

本年度檢查結果，門診處方、門診病歷、在架及歸檔病歷檢查質量較去年稍有好轉，在抗菌藥物臨牀合理應用、醫療“三合理”工作以及臨牀路徑的推廣方面，本年度取得較大的進步。但是在醫療糾紛投訴及賠償方面，較去年明顯增多。現將本年度檢查結果小結如下：

1、2013年度全院總體終末質量評定：

全院治癒好轉率94.8%，病死率0.2%，病房搶救成功率85.7%，門診與出院診斷符合率94.7%，入院與出院診斷符合率99.8%，住院三日確診率100%，院內感染率0.2%，病牀週轉次數5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天，以上各指標均達標；病牀使用率120.2%超標運作。

2、住院診療工作質量評定：

三級查房中主任醫師查房次數不夠，住院醫師查房部分不夠2次/日；危重病人仍有上級醫師查房次數不夠現象；住院病歷及病程記錄不能及時完成，出院病歷延遲歸檔現象仍未完全解決；部分病歷在格式和內容上仍有明顯缺陷；交接班仍有漏填現象；部分病例診斷記錄仍不規範；治療、搶救、手術與輸血質量基本達標。

3、住院病歷終末質量評定：

本年度我院爲提高自身病歷質量，在院內檢查的同時也將病

歷多次送至外院檢查。結合院內外檢查，現評定如下：

住院在架病歷評定

2003年6月份開始，醫院加強了對我院住院在架病歷質量管理。2013年度共出院超3萬人次，我們抽查了約4000餘份病歷，存在問題：病歷書寫及時性較差，上級醫生審籤不及時，病歷內涵質量下降，違規用藥（特別是抗生素）嚴重等等。各科室主任與各位醫師應對此項工作給予足夠的重視。年度考覈累計扣款**元，主要以誡勉談話爲主。

住院病歷終末質量評定

本年度共抽查住院病歷5230份。根據《江蘇省病歷書寫規範》的要求進行檢查。檢查結果：甲級病案率（90.53%），查到96份丙級病歷。現存在的主要缺陷是：缺術前上級醫師查房記錄；缺病程記錄；缺階段小結；缺輸血同意書及輸血同意書一般項目填寫不全（主要是同意書中各項輔助檢查不填）；病案首頁填寫不全；缺出院診斷或修正診斷；缺新入院患者連續三天病程記錄；缺術前上級醫師或手術醫師查房記錄；缺上級醫生簽字；缺輔助檢查；字跡潦草、不能通讀；非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委託書；應討論的病例術前討論記錄中無術中注意事項、手術可能出現的意外及防範措施、術後觀察事項及護理要求；以及診斷不確切、依據不充分，上級醫生查房無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審籤等病歷內涵問題。已將檢查結果詳情向科室和醫生本人反饋，對部分病歷及時到病案室予以修正或補充了缺項，根據醫院有關規定予以經濟處罰達**元。

各科室丙級病歷統計：

4、門、急診診療工作質量評定

門、急診醫生資歷基本達標；治療操作規範；侯診時間≤30分；醫療證明有專人管理；有突發重大災害事故應急處理組織與預案；急救物品完好；能做到合理檢查、合理用藥；24小時應診，執行首診負責制、專科會診制度及傳染病管理制度，綠色通道暢通；門、急診診斷與出院診斷符合率>90%；院前急救3分鐘內能出車；危重病人化驗檢查能及時出結果報告。但門、急診病歷和處方書寫合格率尚達不到95% .

5、門診病歷質量評定

本年度共抽查了門診病歷**份，**份合格，合格率達93.33%；與上年度質量（93.33%）基本持平，尚未達到標準要求（標準合格率≥95%），仍需繼續加強門、急診病歷的規範化書寫。門、急診病歷書寫缺陷還是既往的一些老問題：即病歷封面未填寫、書寫格式不規範、無用藥情況、書寫過於簡單、缺藥物過敏史、甚至還有不寫門診病歷現象等。希望各級醫師繼續認真學習並執行《江蘇省病歷書寫管理制度》中有關規定。看病要填寫病歷，強化質量意識，認真、規範地書寫好門診病歷。

6、門診處方質量評定

本年度共抽查門診處方35789份，其中合格處方33061份,門診處方質量檢查合格率92.38%，較上年度檢查結果（91.89%）相比雖小幅提升，但仍未達到了上級衛生行政部門檢查要求標準（合格率95%）。希望各級醫生按照《江蘇省病歷書寫規範》、《江蘇省基本醫療管理制度》中“處方制度”及我院處方書寫要求，認真、規範地開具處方，要注意一般項目及診斷名稱的填寫、藥品通用名、劑型、規格及數量、用量用法、醫師簽字、配方人及覈對人雙簽字等均不得缺項、漏項。特別是大處方問題，分解處方的現象屢禁不止；尤其提出的是，門診抗生素使用問題，距離門診處方抗生素使用率不得高於20%，還有不少的差距。門診處方質量考覈扣款共計**元.

7、各種檢查申請單評定：

各種檢查申請單缺陷主要是現病史過於簡單、無體檢、主訴、診斷；個別醫師書寫潦草，難以辨認。各種檢驗、檢查報告單質量較好。各種檢查申請單考覈合計扣款**元。

8、抗生素專項整治評定：

加大抗菌藥物臨牀應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。我院積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月平均抽查運行病例350份左右，佔當月出院患者的13.3%左右。對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，並分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查10天處方，處方張數3000張左右。每月推出當月本院“住院病歷檢查情況及改進措施”以及當月“處方點評及分析”，通報活動開展和醫院、臨牀科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫生公示其抗菌藥物使用比例。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，我院採取了警示談話、個別談話、扣科室當月績效考覈分、個人承擔全部違規藥品費用以及扣除科主任管理津貼等處理。一年來，通過抗生素專項整治活動，違規用藥形成扣款（包括其他超常規用藥）累計：**元。

9、實施臨牀路徑評定：

本年度我院共實施19個學科51個病種的臨牀路徑，各科室對相應病種相關指標進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室應該組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、患者轉歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價。分析可能存在問題：1.臨牀路徑准入把關不嚴。主要原因是臨牀醫務人員對臨牀路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑准入標準不清楚，在判斷患者是否符合准入標準時，常常忽視合併症的治療和疾病的轉歸變化。2.醫患溝通有待加強。臨牀路徑的實施，也是加強醫患溝通的過程，我們部分醫護人員對於這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨牀路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨牀路徑實施效果的評價和改進工作。3.能成功實施臨牀路徑的病例較少，分析原因主要是臨牀上純粹的單病種患者較少，多數病人都合併有其他疾病或有併發症，無法按照路徑要求實施診治。

10、醫患糾紛評定：

今年一年度醫務科、投訴辦、醫患溝通辦以及護理部收到有效醫療投訴及處理的醫療糾紛，賠償金額**萬左右。其中不包括多起已經發生但尚未處理的醫療糾紛。

各科室醫療糾紛分佈情況：

醫療糾紛形成的原因主要有以下幾點：1、手術操作不仔細；2、手術指徵掌握不到位；3、漏診；4、發現病情變化未及時處理或處置不到位；5、醫患溝通不到位；6、工作不仔細；7、核心制度不執行。從分佈科室來看，以手術科室風險性較高，近期來已經涉及全部科室，核心制度不執行、工作責任心不強以及醫患溝通不到位已經成爲糾紛的主要原因。