醫院評審彙報材料

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第一篇：醫院評審彙報材料第二篇：醫院管理評審工作彙報材料第三篇：二級醫院等級評審工作彙報材料第四篇：二甲醫院評審彙報第五篇：全市醫院評審培訓班情況彙報更多相關範文

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第一篇：醫院評審彙報材料

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來源蓮山

課 件 w w w.5y k m 5

加強醫院綜合管理 提高醫療服務質量

——襄樊市第四人民醫院“醫院管理評審”工作彙報

襄樊市第四人民醫院始建於1957年，佔地5500m2，醫療業務用房5000 m2，是一所集預防、檢測、治療、康復於一體的綜合性一級醫院。2014年6月28日改制託管，先後投資2千萬元進行改造、裝修及前沿科技設備的配備。如，門診大樓及住院部安裝中央空調、電梯，開設vip（溫馨病房）、標準間病房，配置液晶電視；引進宮腹腔鏡、各種內窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導津x光機、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光機、意大利臭氧治療機、多功能心電監護系統、美國歐米達全功能麻醉機等全新高科技配套設備；配備先進齊全的急救傳呼系統及搶救設施等，這一切爲不同層次的患者營造了一個良好的就醫環境。

近年來，在襄樊市委、市政府的領導下，在市、區衛生局的指導下，我院緊緊圍繞國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《湖北省醫院管理評審實施細則》文件精神，牢固樹立和落實科學發展觀，以病人爲中心，加強醫院管理，提高服務水平，保證醫療質量，確保醫療安全，不斷滿足人民羣衆日益增長的醫療服務需求。並以“醫院管理評審”爲工作重心，積極投入到“醫院管理評審”創建活動中，實施了一系列創建工作，現彙報如下：

一、加強醫院管理，完善管理體系。

襄樊市第四人民醫院自改制以來本着“誠信、優質、敬業、創新”的經營理念，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗位責任制，按照衛生行政部門覈准的診療科目,依法執業；設置公司董事會領導下的院務管理委員會，分設辦公室、醫務科、護理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財務科、設備後勤科、客服部、市場部等等，實行在董事會領導下的院長負責制，領導組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定年度工作計劃和中、長期發展規劃並組織實施；建立了院、科兩級管理責任制，建立健全各項規章制度和崗位責任制，並實行制度上牆，全部裝訂成冊。

醫院現有職工 名，各類專業技術人員 人，其中主任及副主任醫師35人，中級職稱68人，初級職稱58人，衛生技術人員佔全院職工總數的 78%以上，行管、後勤、財會等共45人，佔22%，上報牀位106張，目前實際開放牀位83張，醫護人員比例及牀位開放符合國家規定的總體框架。並誠聘武漢同濟醫院、協和醫院、省人民醫院、婦幼保健院等資深專家爲學科帶頭人，建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度及專業技術檔案，使醫院形成一種各科有學科帶頭人把關，由中青年醫師骨幹挑大樑的良性人力資源發展格局，爲醫院的長足發展奠定了堅石的基礎。在此基礎上進一步完善醫院管理體系，建立健全醫療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考覈、傳染病管理、計劃生育、急救領導小組等管理領導組織及其工作制度；制定突發事件應急預案及急、危、重病人搶救應急預案，並組織實際操作演練；建立“海納”醫療收費網、農合網、醫保網等等，能夠較系統地、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息；建立健全醫療設備採購、保養、維修與更新制度等等。醫療建築佈局及設施分佈體現“以病人爲中心”的服務理念，力爭做到接診、檢查、發藥、治療、收費 “一條龍一站式”的服務，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫務人員進行《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》等法律法規知識培訓。切實把好衛生技術人員資質准入關，針對新入職的醫務人員有些無執業資質的情況，人力資源部和醫務科召開專門會議，對新入職人員進行崗前培訓，明確其工作職責和範圍，不允許獨立執業，並規定取得執業證的年限爲二年，否則將調離崗位或解聘。

二、很抓質量建設，確保醫療安全。

醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的核心，更是醫院生存發展的根本。近年來醫院一直把提高醫療質量、確保醫療安全作爲管理的重中之重，除不斷加強醫療隊伍建設、引進前沿高科技檢測設備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理，認真實施醫療質量和醫療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導和監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理；手術室、急診科、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制；並制訂了防範醫療安全32條，定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標；重點落實首診醫生負責制，以及住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、實行百分比質量考覈制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全，杜絕了醫療事故和重大醫療差錯的發生。起到了有效防範和控制因醫療質量和安全隱患的潛在風險。

在提高醫療服務質量及醫技水平的同時，醫院很抓護理管理，實行院長領導下的護理部主任（總護士長）負責制，倡導以病人爲中心的責任制護理，建立健全護理管理制度及各級人員職責；制定並落實護理質量考覈標準、考覈辦法和持續改進方案，及重症監護病房質量管理等等。

醫院還加強了醫療服務、建築、設備、設施等方面的全方面的安全管理，危險物品及放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理和安全教育，樹立全員醫療服務安全意識；定期對供電、供氣、供水系統進行安檢；定期開展醫療質量和醫療服務安全分析；制定重大醫療過失行爲和醫療事故防範預案；制定防範非醫療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護醫務人員職業安全的措施等，爭創平安醫院。

三、注重內涵建設，打造優質服務。

在確保醫療質量與安全的同時，醫院始終把“維護患者合法權益”、“醫德醫風教育”作爲一項長期工作常抓不懈。確立了“以病人爲中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務理念。首家實行無掛號醫院、實行 “全程導醫”服務、“便捷診療”服務，開通24小時熱線諮詢服務，免專家掛號費等等。醫院還通過多種渠道推行溫馨服務舉措，如：開設溫馨病房；對來院生產的孕婦，免費贈送一枝鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個屬相；對市區的孕婦免費接送；對中午仍在門診輸液病人免費提供午餐；對出院病人跟蹤回訪，回訪率達95%；對科室環境進行美化，開闢“健康小貼示”櫥窗，等等，爲來院病人營造了一個便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫療平臺。

在醫療服務過程中注重保護患者的隱私權、知情權、知曉權，建立並落實醫患溝通制度。公開醫院投訴電話，設立意見箱，客服部每天深入門診病房主動爭求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴；制定了《優質服務、醫德醫風考覈標準》並和醫護人員簽訂了《廉潔行醫責任承諾書》，建立了醫德醫風獎懲制度，經常性對醫務人員進行廉潔行醫，文明服務職業道德規範的教育，並多次在全院範圍內開展演講比賽，開展“假如我是一個病人”的討論，開展羣衆信得過的好醫生和星級護士評比活動，杜絕了索要、吃請、收受患者紅包、物品、有價證券等以醫謀私的行業不正之風，提升了醫院在社會上的信譽度。醫院還把解決人民羣衆最關心的“看病難、看病貴”問題作爲工作的突破口，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。爲了讓患者明明白白消費，實行醫院信息公開，在醫院門診大廳向社會公開藥品價格、收費項目標準，完善價格公示制、查詢制、費用一日清單制，提高收費透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費。

四、履行社會責任，提高兩個效益。

在醫療服務過程中，醫院本着立足社會，回報社會的原則，始終把社會效益放在首位，一是積極參加社會公益醫療服務。每年堅持在 “三八”婦女節爲婦女免費體檢，“五一”勞動節爲勞動模範免費體檢，不定期深入社區、鄉鎮義診，送醫送藥，爲特困戶提供醫療援助金和生活用品，爲肢體殘疾人捐贈輪椅，扶助貧困學子上學，向遭受水災、雪災、旱災、震災地區捐款、捐藥等等。二是積極承擔衛生防疫工作。在襄城區率先成立了vct自願諮詢與檢測門診，爲襄城區的相關人羣提供規範的艾滋病諮詢、檢測、關懷等服務平臺；積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，每年12月1日艾滋病防治日組織專家進行義診，宣傳艾滋病防治相關知識，不斷提高市民健康意識，取得了良好的社會效益，得到了社會的廣泛好評。

2014年，全院醫療收入 萬元，藥品收入佔總收入的 %；藥品支出佔總收入的 %。

醫院年門診 人次、人均每人次消費 元，其中醫療消費83元，占人均消費的 %；藥品消費49元,占人均消費的 %。全年住院收入 萬元，出院人數1358人，出院病人佔用總牀日11305天，人均住院日8天，人均消費1330元，其中住院消費974元，占人均消費的73.2%，藥品消費 元，占人均消費的 %。住院開放總牀日 天，病牀週轉次數27次/每年，牀位使用率爲70.3%。

醫院通過以上各項工作的持續改進，我院醫療質量得到了質的提高，服務質量和服務水準得到社會的認可。我們堅信，有上級組織的正確領導，有全院職工的不懈努力，醫院管理創建活動將不斷得到提升。

謝謝大家！

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來源蓮山

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第二篇：醫院管理評審工作彙報材料

襄樊市第四人民醫院始建於1957年，佔地5500m2，醫療業務用房5000 m2，是一所集預防、檢測、治療、康復於一體的綜合性一級醫院。xx年6月28日改制託管，先後投資2千萬元進行改造、裝修及前沿科技設備的配備。如，門診大樓及住院部安裝中央空調、電梯，開設vip（溫馨病房）、標準間病房，配置液晶電視；引進宮腹腔鏡、各種內窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導津x光機、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光機、意大利臭氧治療機、多功能心電監護系統、美國歐米達全功能麻醉機等全新高科技配套設備；配備先進齊全的急救傳呼系統及搶救設施等，這一切爲不同層次的患者營造了一個良好的就醫環境。

近年來，在襄樊市委、市政府的領導下，在市、區衛生局的指導下，我院緊緊圍繞國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《湖北省醫院管理評審實施細則》文件精神，牢固樹立和落實科學發展觀，以病人爲中心，加強醫院管理，提高服務水平，保證醫療質量，確保醫療安全，不斷滿足人民羣衆日益增長的醫療服務需求。並以“醫院管理評審”爲工作重心，積極投入到“醫院管理評審”創建活動中，實施了一系列創建工作，現彙報如下：

一、加強醫院管理，完善管理體系。

襄樊市第四人民醫院自改制以來本着“誠信、優質、敬業、創新”的經營理念，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗位責任制，按照衛生行政部門覈准的診療科目,依法執業；設置公司董事會領導下的院務管理委員會，分設辦公室、醫務科、護理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財務科、設備後勤科、客服部、市場部等等，實行在董事會領導下的院長負責制，領導組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定年度工作計劃和中、長期發展規劃並組織實施；建立了院、科兩級管理責任制，建立健全各項規章制度和崗位責任制，並實行制度上牆，全部裝訂成冊。

醫院現有職工 名，各類專業技術人員 人，其中主任及副主任醫師35人，中級職稱68人，初級職稱58人，衛生技術人員佔全院職工總數的 78%以上，行管、後勤、財會等共45人，佔22%，上報牀位106張，目前實際開放牀位83張，醫護人員比例及牀位開放符合國家規定的總體框架。並誠聘武漢同濟醫院、協和醫院、省人民醫院、婦幼保健院等資深專家爲學科帶頭人，建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度及專業技術檔案，使醫院形成一種各科有學科帶頭人把關，由中青年醫師骨幹挑大樑的良性人力資源發展格局，爲醫院的長足發展奠定了堅石的基礎。在此基礎上進一步完善醫院管理體系，建立健全醫療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考覈、傳染病管理、計劃生育、急救領導小組等管理領導組織及其工作制度；制定突發事件應急預案及急、危、重病人搶救應急預案，並組織實際操作演練；建立“海納”醫療收費網、農合網、醫保網等等，能夠較系統地、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息；建立健全醫療設備採購、保養、維修與更新制度等等。醫療建築佈局及設施分佈體現“以病人爲中心”的服務理念，力爭做到接診、檢查、發藥、治療、收費 “一條龍一站式”的服務，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫務人員進行《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》等法律法規知識培訓。切實把好衛生技術人員資質准入關，針對新入職的醫務人員有些無執業資質的情況，人力資源部和醫務科召開專門會議，對新入職人員進行崗前培訓，明確其工作職責和範圍，不允許獨立執業，並規定取得執業證的年限爲二年，否則將調離崗位或解聘。

二、很抓質量建設，確保醫療安全。

醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的核心，更是醫院生存發展的根本。近年來醫院一直把提高醫療質量、確保醫療安全作爲管理的重中之重，除不斷加強醫療隊伍建設、引進前沿高科技檢測設備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理，認真實施醫療質量和醫療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導和監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理；手術室、急診科、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制；並制訂了防範醫療安全32條，定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標；重點落實首診醫生負責制，以及住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、實行百分比質量考覈制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全，杜絕了醫療事故和重大醫療差錯的發生。起到了有效防範和控制因醫療質量和安全隱患的潛在風險。

在提高醫療服務質量及醫技水平的同時，醫院很抓護理管理，實行院長領導下的護理部主任（總護士長）負責制，倡導以病人爲中心的責任制護理，建立健全護理管理制度及各級人員職責；制定並落實護理質量考覈標準、考覈辦法和持續改進方案，及重症監護病房質量管理等等。

醫院還加強了醫療服務、建築、設備、設施等方面的全方面的安全管理，危險物品及放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理和安全教育，樹立全員醫療服務安全意識；定期對供電、供氣、供水系統進行安檢；定期開展醫療質量和醫療服務安全分析；制定重大醫療過失行爲和醫療事故防範預案；制定防範非醫療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護醫務人員職業安全的措施等，爭創平安醫院。

三、注重內涵建設，打造優質服務。

在確保醫療質量與安全的同時，醫院始終把“維護患者合法權益”、“醫德醫風教育”作爲一項長期工作常抓不懈。確立了“以病人爲中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務理念。首家實行無掛號醫院、實行 “全程導醫”服務、“便捷診療”服務，開通24小時熱線諮詢服務，免專家掛號費等等。醫院還通過多種渠道推行溫馨服務舉措，如：開設溫馨病房；對來院生產的孕婦，免費贈送一枝鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個屬相；對市區的孕婦免費接送；對中午仍在門診輸液病人免費提供午餐；對出院病人跟蹤回訪，回訪率達95%；對科室環境進行美化，開闢“健康小貼示”櫥窗，等等，爲來院病人營造了一個便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫療平臺。

在醫療服務過程中注重保護患者的隱私權、知情權、知曉權，建立並落實醫患溝通制度。公開醫院投訴電話，設立意見箱，客服部每天深入門診病房主動爭求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴；制定了《優質服務、醫德醫風考覈標準》並和醫護人員簽訂了《廉潔行醫責任承諾書》，建立了醫德醫風獎懲制度，經常性對醫務人員進行廉潔行醫，文明服務職業道德規範的教育，並多次在全院範圍內開展演講比賽，開展“假如我是一個病人”的討論，開展羣衆信得過的好醫生和星級護士評比活動，杜絕了索要、吃請、收受患者紅包、物品、有價證券等以醫謀私的行業不正之風，提升了醫院在社會上的信譽度。醫院還把解決人民羣衆最關心的“看病難、看病貴”問題作爲工作的突破口，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。爲了讓患者明明白白消費，實行醫院信息公開，在醫院門診大廳向社會公開藥品價格、收費項目標準，完善價格公示制、查詢制、費用一日清單制，提高收費透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費。

四、履行社會責任，提高兩個效益。

在醫療服務過程中，醫院本着立足社會，回報社會的原則，始終把社會效益放在首位，一是積極參加社會公益醫療服務。每年堅持在 “三八”婦女節爲婦女免費體檢，“五一”勞動節爲勞動模範免費體檢，不定期深入社區、鄉鎮義診，送醫送藥，爲特困戶提供醫療援助金和生活用品，爲肢體殘疾人捐贈輪椅，扶助貧困學子上學，向遭受水災、雪災、旱災、震災地區捐款、捐藥等等。二是積極承擔衛生防疫工作。在襄城區率先成立了vct自願諮詢與檢測門診，爲襄城區的相關人羣提供規範的艾滋病諮詢、檢測、關懷等服務平臺；積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，每年12月1日艾滋病防治日組織專家進行義診，宣傳艾滋病防治相關知識，不斷提高市民健康意識，取得了良好(本站向你推薦：)的社會效益，得到了社會的廣泛好評。

xx年年，全院醫療收入 萬元，藥品收入佔總收入的 %；藥品支出佔總收入的 %。

醫院年門診 人次、人均每人次消費 元，其中醫療消費83元，占人均消費的 %；藥品消費49元,占人均消費的 %。全年住院收入 萬元，出院人數1358人，出院病人佔用總牀日11305天，人均住院日8天，人均消費1330元，其中住院消費974元，占人均消費的73.2%，藥品消費 元，占人均消費的 %。住院開放總牀日 天，病牀週轉次數27次/每年，牀位使用率爲70.3%。

醫院通過以上各項工作的持續改進，我院醫療質量得到了質的提高，服務質量和服務水準得到社會的認可。我們堅信，有上級組織的正確領導，有全院職工的不懈努力，醫院管理創建活動將不斷得到提升。

謝謝大家！

第三篇：二級醫院等級評審工作彙報材料

xxx人民醫院

二級甲等醫院等級評審工作彙報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，大家冒着嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院幹部職工表示熱烈的歡迎，並真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

爲貫徹落實衛生部2014年“醫療質量萬里行”活動方案，進一步規範醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，市衛生局制定了下發了《濱州市二級綜合醫院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》後，院領導高度重視，將此事列爲頭等大事進行專題研究和佈置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，並利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認爲，我院能夠達到二級甲等綜合醫院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫院等級評審工作爲動力，認真學習、借鑑兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發展觀，進一步將各項活動引向深入，勇於開拓、大膽創新，爲醫院健康持續發展進一步夯實基礎。

爲認真做好這次二級綜合醫院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審覈工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。

2014年12月7日

第四篇：二甲醫院評審彙報

二甲醫院評審彙報

第一部分

第三章：臨牀科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨牀科室，科室命名規範。

根據國家中醫藥管理局的有關規定，我院已設置門診、急診、內科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、鍼灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨牀需要，並且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫醫院臨牀科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

我院臨牀科室的建設均按照國家中醫藥管理局有關《中醫醫院臨牀科室建設指南》要求來建制，除外科中醫專業技術人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本科常見病及中醫優勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對住院優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，並制定改進措施。

我院已於2014年已頒佈有關在各臨牀科室制定常見病及優勢病種診療方案，並在臨牀中已實行。經過近幾年的不斷總結分析、評估和改進優化，現已接近合理及成熟，並已2014年經醫院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨牀路徑和中醫診療方案。定期對臨牀路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

我院於國家中醫藥管理局2014年10月頒佈《臨牀路徑管理指導原則（試行）》文件後，就成立“臨牀路徑實施技術管理小組”，經過考察及醞釀，於2014年7月我院正式出臺《關於在我院開展臨牀路徑管理實施細則的通知》，於2014年8月1日正式開始臨牀路徑的工作。

五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

按照國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》的文件精神，我院嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》要求，每年醫務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫病歷書寫基本規範》列爲必講的課程，通過反覆的講解及處方點評，讓醫院所有臨牀醫生、實習生均熟練掌握臨牀病例的書寫，還不斷通過醫院質控委員會的檢查監督以提高病例、處方書寫質量。

六、嚴格執行《中成藥臨牀運用指導原則》。

中成藥是臨牀中較常用的製劑。中醫藥事委員會根據臨牀需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨牀中嚴格根據中醫辨證的原則合理使用各類中成藥，並在臨牀中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結匯報，也通過醫療質控委員會嚴格監督中成藥在臨牀中合理安全地使用。

七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重病中西醫診斷與鑑別診斷的準確性不斷提高。

作爲一家較成熟的中醫院，我院歷來重視自身中醫理論的教育，

八、按相關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。

十、研製和使用一定數量的醫療機構中藥製劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數佔門診處方數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

第四章：重點專科建設

一、地市以上重點專科（專病）達到一定數量，專科牀位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

二、制定並實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨牀療效的

具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的 中醫藥特色優勢。

三、在國家中醫藥管理局印發的治療方案基礎上制定並實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨牀療效進行評價。

四、開展本專科臨牀經驗整理與應用，加強名老中醫學說經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

五、開展專科治療技術及特色療法，研製和使用專科中藥製劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

三、建立臨牀“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

四、防範於減少患者跌倒、墜牀等意外事件和壓瘡的發生。

第三章：醫療質量

一、醫療質量管理與制度

（一）建立醫院、科室的醫療質量管理體系，院長爲醫療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程中，爲院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考覈和評價醫療質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、換領流程。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨牀運用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨牀運用新技術按規定報批。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，並組織實施。對新開醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現並採取相應的措施降低醫療風險。

三、醫技科室質量管理

（一）臨牀檢驗質量管理

1.臨牀檢驗部門設置、佈局、設備設施符合《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨牀質量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施並記錄。

3.有具備臨牀檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規範、嚴格審覈制度。

5.成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內質控和院內比對實驗，並參加室間質評。

（二）醫學影像治療管理

1.醫學影像（放射、超聲、ct等）部門設置、佈局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨牀診療需要，提供24小時激戰影像服務。

2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規範，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3.提供規範的醫學影像診斷報告，有審覈制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫學影像設備定期檢查制度、環境保護、受檢者保護、及工作人員執業健康防護等相關制度，遵照實施並記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1.制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格准入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，並記錄在病歷中。

3.醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合規範。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規範。

手術的全過程和術後注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術後診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規範。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執行手術安全覈查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規範，健全吃軟飯並防治與應用感染組織架構，完善管理制度並組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據標準預防的原則，採取標準防護措施，爲醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，並按照《醫療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，並按照規定進行網絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續改進

1.具有爲臨牀提供24小時服務的能力，滿足臨牀需要，無非法自採、自供血液行爲。

2.加強臨牀用血過程管理，嚴格掌握輸血適應症，促進臨牀安全、有效、科學用血。

3.開展血液質量管理監控，制定並實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規範。

4.開展血液全程管理，落實臨牀用血申請、審覈制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質量管理，確保輸血安全。

（五）醫院感染管理

1.建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，並與醫院功能和任務及臨牀貴重相匹配。

2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫院感染監測規範》，監測重點環節、重點人羣與高危險因素，採用監控指標管理，控制並降低醫院感染風險。

4.執行《醫務人員手衛生規範》，實施依從性監管與改進。

5.制定多重耐藥菌（mdr）醫院感染控制管理的規範與程序，實施監管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨牀合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫院消毒技術規範》、《醫院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規範》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規範》的要求；醫務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染髮病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫疾病規範》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規範。

（二）按規定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）採用國際疾病分類與代碼（icd-10）中醫病證分類與代碼（tcd）與手術操作分類（icd-9-cm-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。

第五篇：全市醫院評審培訓班情況彙報

全市醫院評審培訓班情況彙報

院領導：

根據醫院安排，10月30日，我在馬院長帶領下參加了由濰坊市衛生局主辦的2014年全市醫院評審培訓班。培訓班由各縣市區衛生局局長、分管局長、醫政科長、醫院院長及相關人員參加，這次培訓班有兩項日程安排：領導開幕式講話和山大二院專家講課。我將日程進行情況及專家授課情況彙報如下：

一、會議首先由孟慶陽副局長致開幕詞，他重點強調了以評審爲導向，通過推進管理、服務、制度體系建設來加強醫院內涵建設。在年底前我市完成2家原二級甲等醫院的複審工作。

二、會議重點安排了山大二院質控辦、醫務部三位專家講解了《醫院迎評工作介紹》、《醫院等級評審與質量管理》和《落實醫療管理條款，提高醫院管理水平》三個課件。三位專家中有兩位曾經在衛生部參與《三級綜合醫院評審標準實施細則》的制定與修改，並都在山大二院的三甲評審中具體負責。山大二院1997年開業，以前只注重規模的擴張，2014年5月衛生部實施第二週期醫院評審以後，2014年5月作爲評審試點開展迎評工作，歷時一年半的時間，通過評審，成爲全國新版等級評審標準頒佈以來全國第一家通過現場評審的醫院。專家們圍繞“質量、安全、服務、管理、績效，以病人爲中心”的主題，結合自己在迎評工作中的體會，詳細講解了以下幾個方面的問題：

1、新一輪醫院評審標準所描繪的醫院是什麼樣的醫院？是體現以患者爲中心，關注質量、安全、服務、管理、績效，全員參與醫療質量管理，人人都是質控員，注重工作持續改進。

2、強調培訓的重要性。指出沒有建立在有效培訓基礎上的管理往往都是無效管理，通過全員培訓、科室學習培訓、自我學習發展來轉變理念，提升管理專業化水平。強調“知曉”，對應知應會的內容全部掌握。

3、注重應急演練。建立相關預案，細化到科室，定期演練。比如：在崗工作人員突然生病了怎麼辦？科室裏急救設備不夠用了怎麼辦？突然停電怎麼辦？網絡突然癱瘓怎麼辦？要根據各個醫院的實際情況，找出風險點，制定應急預案，反覆演練。在這次評審中，應急工作不到位，一票否決。

4、急診綠色通道和重症醫學科管理是重點。急診和重症病人的轉歸體現了一所醫院的醫療水平，列入本次評審的重點。搶救流程、急診六個病種綠色通道通過時間（比如醫生、護士到位時間、檢驗科出報告時間等都採取掐表計算的方法來考覈），醫務科、護理部都要定期監管此類病人。

5、增加了電子病歷質控。藉助系統自動統計各類指標，實現信息化管理，此次評審中，《評審標準》第七章日常統計學數據很多項目都從電子病歷的《住院病案首頁》中提取。

6、與大多數檢查的不同之處。①此次評審，衛生部強調，決不搞人氣評審，所以不要抱着糊弄過關的思想，而是要沉下心來，以實事求是、紮紮實實的態度科學迎評。通過評審這個載體，醫院建立了長效的管理機制，職工也養成了良好的習慣。②以現場訪視爲主，看資料爲輔。在山大二院的評審中，共有六個評審小組，一個小組曾經訪視過72個人。文件資料整合要少而精，抓重點，簡明扼要，便於執行。③採用系統追蹤學檢查的方法，不只是看一個點做的好不好，比如急診病人入院，評審小組會檢查醫生、護士到位情況，搶救措施落實情況，檢驗科出檢查結果，收款、藥房等一系列工作是否到位，還要沿着這條線，查看病人轉歸，是死亡還是轉入病房，死亡要有原因分析，轉入病房一系列工作是否跟上等等。④抓薄弱點、薄弱環節進行檢查。

三、在這一週期的醫院評審標準中，對醫院的規模、設備的配置不作要求，關鍵是管理。由於與上一週期評審的側重點不同，大多數醫院都覺得有很多工作要做，很多工作沒有做好。山大二院此次評審300多項制度中，其中有200多項是新制定的。通過學習對照，我院應對評審的衆多項

工作中，當前做以下安排，請領導指正：

1、我科繼續按照標準儘快制定相關制度、職責、流程，審覈裝訂成冊後，發到各科室學習。把相關表格應用到日常工作中去。

2、把《評審標準細則》分發到相關的部門去，先解讀細則。

以上是這次培訓班的收益，瞭解的內容還有很多欠缺的地方，請領導參閱。

二〇一四年十月三十一日

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