醫院等級評審致辭

目錄

第一篇：關於醫院等級評審的幾點體會第二篇：等級醫院評審修改版第三篇：醫院等級與評審第四篇：醫院等級評審決心書第五篇：等級醫院評審體會更多相關範文

正文

第一篇：關於醫院等級評審的幾點體會

關於醫院等級評審的幾點體會

我院是地處四川西南的一所由鐵路轉型移交地方的集醫療、預防保健、康復、科研、教學爲一體的二級甲綜合醫院。從2014年9月起，啓動了醫院的等級複審工作,今天檢查結束（結果未知）。整個評審大體分爲任務分解、動員整改、自我評審、迎接檢查4個階段,這次迎接評審歷時較長，感受充分，現將幾點不成熟的體會歸納一下與大家一起分享：

一、學習很重要：

1、學習標準很重要。一定要認真的逐字逐句的理解和分析標準的相關要求，分條款歸納整理出對應的資料，越原始越本真越有說服力，首先解決“有”的問題，再解決質量深化的問題。

2、向已經被評單位學習。學習成功的也要學習失敗的，學習市內的也要學習市外的，我院這次評審先後去友臨單位實地學習6次，每一次走出去都有新發現，新經驗，新措施，一定要注意是學習而不是照搬。

3、請專家現場指導。這次評審請了省內知名專家對我院的佈局流程進行了現場指導，使硬件建設更加合理。也進行了意識、知識的培訓，觸動了領導的關注。

4、抓醫護技人員的學習。我院編印了《醫院感染應知應會手冊》人手一本，認真組織應知應會知識的培訓，先後兩次對知識掌握情況進行認知調查，同時有針對性的對存在的問題進行培訓和現場指導，重點在落實。

二、關於評審資料的準備：

1、評審標準中要求的款項一一對應的歸納整理在一起，卷宗分類清楚，標識明白，有封面、有目錄、有頁碼便於查找，專家想看什麼資料可以很快的呈現給(推薦打開本站：)專家，這樣也顯得你工作思路清楚，井井有條。

2、資料的內容一定要體現真實性、連貫性、體現出持續整改。

三、關於評審標準中的具體內容：

組織管理及制度建設、教育與培訓、落實院感監測、診斷和報告、重點部門的管理等等方面重在落實規範。（具體到細節，這點我不太說得好）。

四、關於接待：

接待體現人的素質和涵養。從迎接、陪檢到送行的整個過程，要考慮周到細緻，接待要不溫不火，熱情適度，充分尊重專家的習慣。

五、關於專家的檢查作風：

本次評審充分感受到了專家的大家風範，爲人謙遜，深入細緻、科學嚴謹，嚴於律己。對存在的問題耐心的對話，幫着找出路，想辦法，教方法。這樣能真正達到以評促建的目的，通過陪檢也學習到很多解決問題的方法。

六、關於存在的問題及評審後的整改：

在迎檢過程中對自己存在的問題要不隱晦，開誠佈公，謙虛謹慎，不要過多的解釋客觀原因，解釋無意義，也會讓檢查專家心煩。對評審過程中指出的問題，認真梳理，及時提出整改意見和措施。

第二篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關於印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2014-01-31大

中

小】京衛醫字〔2014〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯繫人：齊士明，姜鳳梅

聯繫電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：

二〇一四年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關於印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2014〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成

主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何羣

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成

第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、覈實、修改北京市醫院評審工作報告，並報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成

專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、後勤管理、財務管理、信息管理(drg)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)羣衆代表。由市衛生局審定、選聘羣衆代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作爲評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委託第三方作爲北京市醫院評審組織。

(一)受委託第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審覈醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2014年9月-2014年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，於2014年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件彙編及相關材料。

7、開發研製北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容爲醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考覈合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2014年1月-2014年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，並做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少於6個月的自評工作，並做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2014年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當年度進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先爲三級醫院(含專科醫院)，後爲規劃設置的區域醫療中心，再爲二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排爲準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公佈階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審覈同意後，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意後，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告後，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公佈轄區內醫院評審的結論。

第三篇：醫院等級與評審

搞要 ： 衛生廳將根據醫療質量綜合考評標準將 醫院按功能、任務的不同劃分爲一、二、三級；各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定爲甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級10等。按等級高低依次排序爲：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

關鍵詞 : 醫院等級 劃分標準 評審

一． 醫院等級與評審 ：

１．衛生廳將根據醫療質量綜合考評標準將 醫院按功能、任務的不同劃分爲一、二、三級；各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定爲甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級10等。 按等級高低依次排序爲：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

一級醫院：是直接向一定人口的社區提供預防，醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。 （ 主要指農村鄉、鎮衛生和城市街道醫院）

二級醫院：是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。 （ 主要指一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院）

三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。 （ 主要指全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院校的附屬醫院）

企事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，可比照劃定。各級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關係。

２．醫院等級評審的主要內容包括：醫院行政管理、醫療質量管理、醫療安全、醫院服務、醫院績效、醫教科研、技術水平等七個方面。而評審不合格的醫院，原則上一年內不再予以評審。

也就是說，醫院的“級數”高低由醫院牀位規模、醫療硬件決定；但“患者滿意度”將作爲確定醫院等次重要的評審指標， 醫院等級評定將實行一年一評， 打破“終身制”，醫院硬件達到三級標準後，具體等次要由患者根據“醫療質量安全、服務質量、合理用藥、醫德醫風”等情況打分來決定， 而原來無級別的民營醫院也將參與評級。

按照衛生部的規定，今後醫院評審統一由各省、市、自治區衛生行政部門負責組織實施；醫院不再懸掛衛生部的醫院等級牌匾，統一懸掛各省、市、自治區衛生行政部門的醫院等級牌匾。

目前尚不具備條件的貧困地區可暫不參加全國統一評審。中國人民解放軍系統醫院，按總後衛生部部署實施分級管理與評審。

二．醫院等級劃分標準：

凡以“醫院”命名的醫療機構，住院牀位總數應在20張以上。

一級綜合醫院

１、 牀位

住院牀位總數20至99張。

２、 科室設置：

（一）臨牀科室：至少設有急診室、內科、外科、婦（產）科、預防保健科；

（二）醫技科室：至少設有藥房、化驗室、x光室、消毒供應室。

３、 人員：

（一）每牀至少配備0.7名衛生技術人員；

（二）至少有3名醫師、5名護士和相應的藥劑、檢驗、放射等衛生技術人員；

（三）至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

４、 房屋：

每牀建築面積不少於45平方米。

５、 基本設備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查牀、沖洗車、氣管插管、萬能手術

牀、必要的手術器械、顯微鏡、離心機、 x 光機、電冰箱、藥品櫃、恆溫培養箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、蒸餾水、淨化過濾系統

６、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，併成冊可用。７、註冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

二級綜合醫院

１、牀位：

住院牀位總數100張至499張。

２、科室設置：

（一）臨牀科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合併建科，皮膚科可併入內科或外科，附近已有傳染病醫院的，根據當地《醫療機構設置規劃》可不設傳染科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室。

３、人員

（一）每牀至少配備0.88名衛生技術人員；

（二）每牀至少配備0.4名護士；

（三）至少有3名具有副主任醫師以上職稱的醫師。

（四）各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

４、房屋：

（一）每牀建築面積不少於45平方米；

（二）病房每牀淨使用面積不少於5平方米；

（三）日平均每診人次佔門診建築面積不少於3平方米。

５、基本 設 備：給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、自動洗胃機、心電圖機、心臟除顫器、心電監護儀、多功能搶救牀、萬能手術牀、無影燈、麻醉機、胃鏡、婦科檢查牀、沖洗 車、萬能產牀、產程監護儀、嬰兒保溫箱、裂隙燈、牙科治療椅、渦輪機、牙鑽機、銀汞攪拌機、顯微鏡、電冰箱、恆溫箱、分析天平、 x 光機、離心機、鉀鈉氯分析儀、尿分析儀、 b 超、冷凍切片機、石蠟切片機、敷料櫃、洗衣機、器械櫃、紫外線燈、手套烘乾上粉機、蒸餾器、高壓滅菌設備、下收下送密閉車、常水、熱水、淨化過濾系統、沖洗工具 淨物存放、消毒滅菌密閉櫃、熱源監測設備（恆溫箱、淨化臺、乾燥箱）。

６ 、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，併成冊可用。７、註冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

三級綜合醫院

１、牀位：

住院牀位總數500張以上。

２、科室設置：

（一）臨牀科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科（可與康復科合設）、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨牀功能檢查室。

３、人員：

（一）每牀至少配備1.03名衛生技術人員；

（二）每牀至少配備0.4名護士；

（三）各專業科室的主任應具有副主任醫師以上職稱；

（四）臨牀營養師不少於2人；

（五）工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）佔衛生技術人員總數的比例不低於 1%。

４、房屋：

（一）每牀建築面積不少於60平方米；

（二）病房每牀淨使用面積不少於6平方米；

（三）日平均每門診人次佔門診建築面積不少於4平方米。

５ 、基本設備：給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、自動洗胃機、心電圖機、心臟除顫器、心電監護儀、多功能搶救牀、萬能手術牀、無影燈、麻醉機、麻醉監護儀、高頻電刀、移動式 x 光機、 x 光機、 b 超、 多普勒成像儀、動態心電圖機、腦電圖機、腦血流圖機、血液透析器、肺功能儀、支氣管鏡、食道鏡、胃鏡、十二指腸鏡、乙狀結腸鏡、結腸鏡、直腸鏡、腹腔鏡、 膀胱鏡、宮腔鏡、婦科檢查牀、產程監護儀、萬能產牀、胎兒監護儀、嬰兒保溫箱、骨科牽引牀、裂隙燈、牙科治療椅、渦輪機、牙鑽機、銀汞攪拌機、顯微鏡、生 化分析儀、紫外線分光光度計、酶標分析儀、尿分析儀、分析天平、細胞自動篩選器、沖洗車、電冰箱、恆溫箱離心機、敷料櫃、器械櫃、冷凍切片機、石蠟切片 機、高壓滅菌設備、蒸餾器、紫外線燈、手套烘乾上粉機、洗衣機、沖洗工具、下收下送密閉車、常水、熱水、淨化過濾系統 淨物存放、消毒滅菌密閉櫃、通風降溫、烘乾設備 熱源監測設備（恆溫箱、淨化臺、乾燥箱）。

６、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，併成冊可用。７、註冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

總之， 評級將嚴格按照衛生部的要求，實行 “ 六重三不 ” 原則，即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。並且 突出了 “ 以病人爲中心 ” 的服務理念，要求醫院必須定期徵集病人意見， 做好醫療服務工作。

參考文獻：《醫院分級管理標準》

第四篇：醫院等級評審決心書

決心書

在我院迎接軍隊三級口腔專科醫院等級評審即將到來之際，口腔醫院於28日舉行了誓師大會。作爲口腔醫院的一員，倍感壓力，深感責任之重大。在認真準備迎評過程中，經常可以看到通宵補寫資料的同事，白天上班，晚上補寫資料；打掃衛生，不放過每一個死角，整理診室，抽出空餘時間背誦理論知識，發揚了不怕苦不怕累勇於擔當的精神 。現在迎評準備工作已進入最後全面衝刺階段，經過了三次對醫院迎評準備工作模擬自評，我已經非常熟悉實戰檢查的流程和路徑，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，對存在問題加快整改，結合模擬自評意見針對細節、提升內涵等方面下功夫。認真積極參加培訓。在英明神武的院領導的帶領下，全院人員衆志成城，決心以優異的成績高分通過軍隊三級口腔專科醫院等級評審。

在主任和護士長的統籌規劃，科學安排下，我要發揚連續作戰、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的鬥志， 積極備戰，確保各項任務按時間節點完成；突出重點，密切配合，確保各項重要指標100%達優；打破常規，繼續發揚“5+2”、“白+黑”的戰鬥精神，打好突擊衝鋒戰，爲三級口腔專科醫院等級評審不斷努力，堅決打贏這場戰役！

第五篇：等級醫院評審體會

等級醫院評審體會

緊張而忙碌的二級甲等醫院評審工作順利結束了，在本次的迎評準備過程中，全體醫務人員積極響應曹同斌院長要求高分通過的目標要求。嚴格按照《江蘇省醫院評價標準及細則（二級綜合醫院）》進行整改。工作中，大家齊心協力、團結一致，經常加班加點，不怕苦不怕累，充分體現了主人翁的意識及責任感。更重要的是在這次迎評及評審工作中，我們的醫療質量及醫療技術等方面得到了進一步的規範。在對照《江蘇省醫院評價標準及細則（二級綜合醫院）》進行整改的過程中，我們深切體會到，等級醫院的評審工作不僅僅是衡量一個醫院的綜合實力，更是促進醫院醫療質量、醫療安全和醫療管理水平持續改進與提高的強有力的手段。雖然評審工作結束了，但是我們的工作仍然不能掉以輕心，下一步醫教科仍要繼續加強以下五個方面的工作：

（一） 加強全面質量管理和全程質量控制

建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）強化各種醫療技術把關制度

以規章制度和醫療常規爲依據，並不斷修訂完善。進一步強化醫療核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫務人員的個人醫療行爲最大限度地引

導到正確的診療方案中。質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

（三） 完善醫療質量管理體系

我院的醫療質量管理體系分爲醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。迎檢工作中我們進一步完善了各級管理體系的職能。

一、醫院醫療質量管理委員會

1、對醫院全程醫療質量進行監控。

2、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質

量問題。

3、協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查

各科室住院環節質量，提出干預措施。

4、收集各科室醫療質量考覈統計結果，分析、確認後，

通報相應科室人員並提出整改意見。

5、每月定期向醫院覈算科提出全程醫療質量量化考覈結

果，以便與績效掛鉤。

二、科室醫療質量控制小組

1、 各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，各有分工，責任到人。

2、 進一步明確了職責條例、管理目標、管理制度、監督

制度。

3、 結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病

診療常規、藥物使用規範並組織實施。

4、 定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意

識。

5、 參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的

問題，提出整改措施。

三、醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行爲具有較大

的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響

較大，既是質量不穩定的主要因素，也是質量控制的基

本點。在質控過程中，特別要強調各項醫療核心制度的

執行情況，確保醫療質量控制的正確實施。完善了新沂

市人民醫院醫務人員自我管理標準，對各級醫務人員要

求嚴格按照標準進行自我管理。工作中由院、科兩級醫

療質量管理組織進行監督。

（四）加強“三基三嚴”的學習

本次迎評活動中，通過對“三基三嚴”（基本知識、基本技能、基礎理論、嚴肅態度、嚴格要求、嚴密方法）等方面的考覈，我們發現了醫務人員中，甚至包括科室主任存在的問題和不足。今後的工作中，我們仍要加強對各級醫護人員“三基”訓練的強化，尤其是體格檢查、心肺復甦和各種操作等基本技能的訓練與考覈。做到“三基三嚴”持之以恆，常備不懈。

（五）加強對病歷書寫質量的監管力度

醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病歷質量是醫療質量的重要內容。這次等級醫院評審中，我們投入了大量的精力對庫存病歷以及運行病歷進行了一次認真、細緻的全面檢查及整改，發現我院的病歷書寫質量和管理上還存在着許多不甚完善的地方。因此做好臨牀質控工作勢在必行。並要特別注重以下幾點：

1、提高醫護人員質量意識和法制意識

一份完整的住院病歷科學、系統、客觀地記述了患者在醫療機構就醫過程中，接受醫、護、技人員對其實施診療行爲，總結其疾病發生、發展及轉歸的過程。它不僅在醫療、教學、科研及醫院管理中發揮着重要作用，而且是各種證明材料、保險理賠、及司法訴訟活動的醫療證據。因此，要不斷進行法制意識教育，讓每一個醫護人員從思想上深刻認識病歷質量管理在醫院管理中的重要性。

2、強化病歷書寫的基本功

病歷的價值與臨牀醫師的工作能力、專業素質成正比，所以保證病歷價值的含金量是各級醫務工作者的責任與義務。臨牀醫師還需加強基礎知識、基本技能學習，不斷提高文字表達能力。各級醫生嚴格按規範書寫病歷，醫院要定期進行病歷書寫規範的培訓和考試，對考覈不合格的人員進行待崗培訓，重新考覈合格後方可上崗。

3、 加強對病歷內涵質量的監控

屬於終末質量管理的“病歷質量抽查”雖然有救但卻十分侷限，對許多深層次質量問題無法控制，因此終末質量管理永遠無法替代環

節質量管理。要求各科室醫療質量控制小組加強對病歷尤其是疑難危重以及死亡病歷內在質量的實時監控，在教學查房工作中，提醒並指導下級醫師注意各種疾病的病歷書寫特點及規範，使病歷的質量控制貫穿於病人診療活動的全過程。醫院醫療質量管理委員會嚴格按照《江蘇省住院病歷質量判定標準[2014年版]》對各科室的運行病歷及庫存病歷進行抽查，對優秀病歷和不合格病歷進行統計和獎懲，並記入當年度的科主任考覈中。

醫院評審是我們深入自查的動力，使我們清醒地看到了自己的問題與不足。通過評審，我們將進一步強化科學管理，持續改進醫療質量、病歷質量和醫療服務質量中的問題，真正做到以評促建、以評促改，使醫院的醫療管理工作再上新的臺階。

二oo九年九月九日

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