工傷申請仲裁申請書多篇

工傷申請仲裁申請書篇1

申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxx，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組x號，

被申請人：連雲港寧海xx建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路x號 。

法定代表人：徐xx。

請求事項：

1、請求被申請人爲申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

申請人於xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定爲申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷爲：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情爲工傷，xxx2年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xxx2】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人爲八級傷殘。由於被申請人沒有爲申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，爲此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行爲已經嚴重侵犯了申請人的`合法權益，爲了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

xxx2年 9月 12日

工傷申請仲裁申請書篇2

申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：__市______有限責任公司

地址：__市朝陽區___街道___號

法定代表人：李__職務：董事長

電話：________郵編：____

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院於____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，並於____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效後__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的`款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

申請人：

日期：

工傷申請仲裁申請書篇3

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於20xx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.爲維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):

20xx年3月25日

工傷申請仲裁申請書篇4

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住?

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人爲申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人爲申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

事實與理由:

申請人於20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認爲，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併爲勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行爲已違反了法律的規定，爲維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。爲維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人爲申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

工傷申請仲裁申請書篇5

申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳x，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：

被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始爲被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定爲工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年9月24日