城鄉居民醫療保險基金監督管理辦法

城鄉居民醫療保險基金監督管理辦法1

爲加強和規範對城鄉居民醫療保險基金監督管理，保障基金安全，確保參保居民的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國行政監察法》《行政機關公務員處分條例》《鄉村醫生從業管理條例》《事業單位工作人員處分暫行規定》和國務院有關部門城鄉居民醫療保險管理政策等規定，結合我縣實際，制定本辦法。

一、縣衛計委主管本縣的城鄉居民醫療保險基金監管督查工作。各醫療健康服務集團牽頭醫院（以下簡稱“醫療集團”）具體實施對轄區內定點醫療機構的監管工作。

二、本辦法所指城鄉居民醫療保險定點機構，是指經縣衛計委評估准入，並簽訂了醫療保險定點服務協議的機構。定點醫療機構分爲縣、鄉（鎮）、村三級。

三、醫療集團可以委託社會中介機構對其監督的有關事項進行覈查、審計查證。

四、城鄉居民醫療保險基金監管包括以下內容：

（一）貫徹執行城鄉居民醫療保險基金監督管理有關法律、法規和規章等政策情況；

（二）執行城鄉居民醫療保險基金財務會計制度情況；

（三）城鄉居民醫療保險基金預算執行情況及決算情況；

（四）城鄉居民醫療保險基金收繳、管理和使用情況；

（五）醫療集團內部控制制度建立和執行情況；

（六）定點醫療機構財務收支、費用公示情況；

（七）各醫療集團工作人員執行城鄉居民醫療保險管理制度情況；

（八）受理涉及城鄉居民醫療保險基金違法違規行爲的舉報、投訴；

（九）依法查處和糾正城鄉居民醫療保險基金違法違規行爲；

（十）法律法規規定的城鄉居民醫療保險基金監管的其他事項。

城鄉居民醫療保險基金監督管理辦法2

第一章 總  則

第一條爲規範城鄉居民基本醫療保險基金的管理，保障城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）基金穩健運行，根據《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見》（甘醫保發〔2019〕46號）、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理辦法》（甘財社〔2017〕59號）、《張掖市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》（張政辦發〔2019〕74號）及相關規定，制定本辦法。

第二條居民醫保基金遵循統一管理、分級徵繳，統一使用、分級覈算，統一監管、分級負責的管理體制，實行基金統收統支。

第三條居民醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線，專款專用，單獨建賬，獨立覈算。

第四條市醫保部門負責全市居民醫保基金市級統籌工作；市級醫保經辦機構負責全市居民醫保基金協議管理和業務經辦指導工作。縣區醫保部門負責本縣區居民醫保工作；縣區醫保經辦機構負責轄區居民醫保基金協議管理和業務經辦工作。各級財政部門負責落實居民醫保本級政府補助資金，並對基金收支管理情況實施監督。各級稅務部門負責居民醫保基金徵繳工作。

第二章  基金預算

第五條市級醫保經辦機構應按照國家和省上規定的表式、時間和編制要求，根據本年度基金預算執行情況和下年度影響基金收支的相關因素，編制下年度基金收支預算草案，經市醫保、財政和稅務部門審覈後，按規定程序報批。縣區醫保經辦機構結合實際提出預算建議，並按照有關規定上報，作爲編制市級預算的依據之一。

第六條堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則編制基金收支預算，原則上不得編制赤字預算。

第七條審批後的基金預算不得隨意調整。在執行過程中遇特殊情況需要調整時，需按年初基金預算編制審批程序辦理。

第三章  基金籌集

第八條縣區稅務部門應嚴格執行市上下達的徵繳計劃，全面完成基金徵繳任務，確保居民醫保待遇按時足額支付。

第九條縣區稅務部門應按日彙總居民醫療保險費，按旬由國庫經收處（商業銀行）“待報解社會保險費”專戶繳入中國人民銀行國庫。

第十條中國人民銀行國庫按旬將居民醫療保險費劃轉至市財政專戶。

第十一條縣區當年本級政府補助資金應按規定在當年3月底前全額上解市財政專戶。

第十二條建立居民醫保風險調劑金制度。風險調劑金按每年籌集居民醫保基金收入總額的5%計提，當風險調劑金規模達到當年籌資總額的15%後不再計提。風險調劑金由市級經辦機構統一計提，在市財政專戶進行管理。

第十三條居民醫保風險調劑金主要用於彌補特殊情況下出現的基金支付缺口。如需使用，由縣區醫保、財政部門提出申請，經市醫保經辦機構初審後報市醫保、財政部門審覈同意後執行，風險調劑金批准動用後差額應及時計提補足。

第四章  基金支出

第十四條基金支出應按照居民醫保政策規定的項目和標準執行，任何單位和個人不得擅自增加支出項目和隨意提高待遇支付標準。

第十五條基金支付實行總額控制。市級醫保經辦機構根據批准的全市當年基金支出預算總額，結合縣區上報的預算建議，編制縣區基金付費總額控制指標，經徵求縣區經辦機構意見後，報市醫保、財政部門批覆後實施。

第十六條  居民醫保費用支付實行屬地結算。每月縣區轄區內定點醫療機構或個人醫保費用和通過異地就醫結算平臺發生的醫保費用，由縣區醫保經辦機構按月向市醫保經辦機構申請劃撥並及時結算。

第十七條建立定點醫療機構週轉金制度。縣區醫保經辦機構依據服務協議，以上年度發生的月平均住院醫療費中統籌基金支付額爲基數，每年年初借支定點醫療機構2個月的週轉金，簽訂借款協議，年底統一清算。

第十八條縣區醫保經辦機構應嚴格按照服務協議規定與定點醫藥機構結算費用，定點醫藥機構當月發生符合協議規定的醫保費用，應於次月底前完成撥付。

第十九條縣區經辦機構年初借支定點醫療機構的週轉金和每月結算的居民醫保費用，應於次月10日前據實向市醫保經辦機構申報，並按規定提供支出明細表，由市醫保經辦機構審覈，報市醫保、財政部門批准後，及時撥付縣區醫保經辦機構支出戶。原則上每月申請撥付一次，除特殊情況外，嚴禁1個月內對同一項費用多次撥付，嚴禁經辦機構支出戶月末留存大量資金。

第二十條市級醫保經辦機構應對年內撥付縣區的居民醫保基金進行嚴格審覈，當年撥付基金數不能超出本縣區基金付費總額控制指標。縣區居民醫保基金支出應控制在基金付費總額控制指標以內。

第二十一條退還參保居民跨年提前預繳的個人繳費，在“其他支出”科目中列支。

第二十二條  各級經辦機構應建立完善並嚴格執行業務經辦、初審、複覈和財務經辦、審覈、審批制度，規範基金支付流程。

第二十三條各級醫保經辦機構應加強對定點醫藥機構費用的協議管理。積極推行總額控制下以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式。積極探索按疾病診斷分組（DRGs）付費方式，控制醫藥費用支出，提高基金使用效率。

第五章  基金結餘

第二十四條居民醫保基金結餘除預留一定的支付費用外，應在保證安全的前提下，按照規定保值增值。

第二十五條縣區在居民醫保實行統收統支前的基金累計結餘按規定清算和審計後，報市醫保、財政部門審覈確認，作爲結餘指標由市醫保經辦機構單獨記賬管理，其結餘指標可用於彌補縣區以後年度的基金收支缺口。統收統支前應支而未支的居民醫保待遇和基金收支缺口，由縣區承擔。

第二十六條縣區要嚴格按照當年基金付費總額控制指標控制基金支出，當年基金收支出現缺口時，先由縣區的結餘指標彌補，不足彌補時，再按以下規定辦理：

（一）當年基金超支3%以內的，由市級全額調劑；

（二）基金超支3%—5%的部分，由市級調劑80%，縣區承擔20%；

（三）基金超支5%以上的部分全部由縣區承擔。

市醫保、財政部門根據風險調劑金運營情況適時調整風險調劑金籌集和使用辦法。

第二十七條鼓勵縣區抓擴面重監管，建立獎勵機制。當年度居民醫保基金收支結餘，按其結餘額的60%作爲結餘指標。

第二十八條有下列情形之一的，風險調劑金不予調劑：

（一）擴面完成率和年徵繳率低於100%的；

（二）因監管不到位造成基金出現支付風險的；

（三）縣區財政配套資金年初預算不足和不能及時到位的；

（四）不按時足額上解居民醫保基金的；

（五）法律法規規定的其他情形。

第六章基金決算

第二十九條縣區醫保經辦機構在市經辦機構的組織下，根據規定的表式、時間和要求統一編制年度基金決算。

第三十條各級醫保經辦機構編制的年度基金決算應在規定期限內經醫保部門審覈彙總，報同級財政部門審覈彙總上報。

第七章賬戶管理

第三十一條縣區不再保留城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶。待報解社會保險費專戶、支出戶在同一國有商業銀行只能各開設一個賬戶。

第三十二條  待報解社會保險費專戶主要用途包括：暫存由稅務部門徵收的基金收入；暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等。該賬戶月末應無餘額。

第三十三條支出戶主要用途包括：接收上級經辦機構撥入的基金；暫存該賬戶的利息收入；向定點醫療機構結算醫保費用、向參保居民支付報銷的醫保費用；退還參保居民中斷或終止醫保關係跨年提前預繳的個人繳費。該賬戶年末應無餘額。

第三十四條  財政專戶的主要用途包括：接收城鄉居民個人繳費收入、醫療救助資助收入、集體扶持收入、財政補助收入、利息收入、其他收入；接收從國庫轉來的收入；接收上級財政專戶劃撥的基金。根據市級醫保經辦機構的用款計劃，向支出戶劃撥基金；向上級財政專戶劃撥基金。

第八章監督檢查

第三十五條建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險。

第三十六條各級醫保和財政部門應定期或不定期對基金收支和結餘情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，並向同級政府和上級主管部門報告。

第三十七條各級醫保經辦機構要建立健全內部控制制度，定期和不定期向社會公佈基金收支和結餘情況，接受相關部門和社會監督。

第九章附則

第三十八條  各級醫保經辦機構應按照財政部《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）和《社會保險基金會計制度》（財會〔2017〕28號）規定，做好城鄉居民基本醫療保險基金會計覈算工作，準確反映基金運行情況，監督基金安全有效使用。

第三十九條本辦法由市醫保局、財政局、稅務局和中國人民銀行張掖中心支行負責解釋。

第四十條本辦法自2019年7月1日起施行。

城鄉居民醫療保險基金監督管理辦法3
第一章  總    則 
第一條  爲構建全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《內蒙古自治區人民政府關於建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（內政發〔2016〕122號）的精神，結合我市實際，特制定本辦法。 
第二條  本辦法適用於我市城鎮居民和農村牧區居民的參保登記、待遇享受和就醫管理等活動。 
第三條  遵循的基本原則 
（一）權利和義務對等原則。城鄉居民按規定參保繳費後，方可享受城鄉居民醫保相關待遇。 
（二）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則。重點保障居民的基本醫療需求，兼顧保障重大疾病及門診需求。 
（三）雙方籌資、合理分擔原則。城鄉居民醫保基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌資辦法，建立合理的個人和政府分擔機制。 
（四）按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則籌集基金和待遇給付。 
第四條  部門職責 
（一）市人力資源社會保障部門負責全市城鄉居民醫療保險工作的組織實施。各旗縣市區人力資源社會保障部門負責轄區內城鄉居民醫療保險的組織實施。醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保業務的具體經辦工作。 
（二）衛生計生部門負責督促定點醫療機構做好醫療服務工作，並做好藥品招標採購信息與醫保信息系統的對接工作。 
（三）教育部門負責在校在園學生的參保登記和代徵代收工作。 
（四）民政、扶貧和殘聯部門負責享受政府補助特殊困難羣體人員身份的確認、人員信息數據的實時上傳及相關參保資金的補助工作。 
（五）公安部門負責屬地參保人員個人身份信息的確認，並向醫保經辦機構傳遞人員身份信息。 
（六）財政部門負責政府補助資金的籌集和業務經辦經費的劃撥、在社會保障綜合服務平臺設立城鄉居民醫保基金收入戶和對醫保基金財政專戶的監督管理工作。 
（七）發展改革部門負責將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃，做好定點醫藥機構收費價格和收費項目的監督管理工作。 
（八）食藥監部門負責做好定點醫療機構和定點零售藥店醫保藥品和醫療器械的監管工作。 
（九）審計部門負責對城鄉居民醫保基金的使用和管理進行審計監督。 
（十）宣傳部門負責城鄉居民醫療保險制度的輿論宣傳工作。 
（十一）各旗縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保工作的組織實施、基金徵繳、待遇支付、配套資金補助、工作經費落實、社會保障綜合服務平臺建設等工作。並將轄區內城鄉居民參保和徵繳工作納入政府年度目標考覈範圍，參保率和基金徵繳率須達到95%以上。 
各蘇木鄉鎮人民政府（街道辦事處）須配置城鄉居民醫保專職工作人員兩名，負責轄區內城鄉居民醫保的參保登記、基金徵繳、定點醫療機構的監督、檢查、政策宣傳等工作。 
第二章  城鄉居民醫保基金 
第五條  城鄉居民醫保基金主要由下列各項構成： 
（一）城鄉居民繳納的基本醫療保險費； 
（二）政府補助資金； 
（三）社會捐助資金； 
（四）其他公共資金； 
（五）城鄉居民醫保基金利息收入； 
（六）其他收入。 
第六條  城鄉居民醫保基金實行市級統籌，基金納入市級社會保障財政專戶，實行統一管理，單獨列賬，專款專用。 
城鄉居民醫保基金運行實行風險預警和調劑金制度。當年基金支出超出基金收入5%的旗縣市區,超出部分由當地財政負擔。5%以內的超支部分，由調劑金調劑解決，因政策調整等特殊情況，由人社和財政部門共同研究後解決。調劑金按基金總收入的15%建立。 
第七條  異地就醫結算基金由市級經辦機構從各旗縣市區上解的基金中根據異地就醫發生的醫療費用按規定程序覈算後直接支付，並將結算信息反饋至各旗縣市區醫保經辦機構。 
第三章  城鄉居民醫保參保、繳費 
第八條  參保範圍 
凡具有本市戶籍或在本市居住滿一年以上且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，包括農村牧區居民、城鎮非從業居民、各類全日制在校學生、學齡前兒童、國家和自治區規定的其他人員，應參加城鄉居民基本醫療保險。 
第九條  參保繳費 
（一）繳費時限 
1.參保人員集中參保繳費時間爲每年9月1日至次年2月28日。在校在園學生以學校爲單位於每年9月1日開學時集中參保。（2017年度預交費從2016年12月15日開始至2017年5月31日結束，在校學生從2017年3月1日開始，由學校代收）。參保人員按照年度繳費後，於次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇。 
2.新生兒父母任意一方參加市內基本醫療保險並按規定繳費的，即視同新生兒參加城鄉居民醫保，免繳當年參保費，但本年度內須辦理參保登記手續，待遇期至當年12月31日。 
3.不在集中繳費期內辦理繳費手續的，從辦理繳費之日起90天后方可享受醫療待遇。 
（二）繳費方式 
1.城鄉居民以個人爲單位參加城鄉居民醫療保險，同一戶口簿內的家庭成員符合參保條件的成員須全部參保。 
2.城鄉居民原則上按照屬地管理進行參保繳費。參保人員須持本人身份證或戶口簿及居民醫療保險手冊或原新農合手冊（其中享受低保的提供低保手冊，精準扶貧對象提供精準扶貧手冊），到戶籍所在地的嘎查（村）村民委員會或社區居委會辦理繳費手續。 
3.在校在園學生的個人繳費由所在學校和托幼機構代收代繳。 
4.在烏蘭察布市範圍內異地居住的人員可在我市任意旗縣就近的社區居委會或醫保經辦機構繳費網點辦理繳費手續。 
5.在呼和浩特、包頭等地居住的我市城鄉居民可到我市在當地設置的外出務工服務中心辦理繳費手續。 
（三）繳費流程 
1.蘇木鄉鎮政府、街道辦事處要授權嘎查（村）村民委員會、社區居委會徵收本轄區內城鄉居民醫保費，嘎查（村）村民委員會、社區居委會要按照一人一票的原則徵繳本轄區內和在本轄區內長期居住的異地城鄉居民醫保費，並將徵繳資金及人員信息上傳至蘇木鄉鎮或街道辦事處的人力資源社會保障平臺，人員信息包括姓名、性別、人員類別（低保戶、建檔立卡的精準扶貧對象、五保戶、“三無”人員、孤殘兒童等）、身份證號碼（需提供本人身份證複印件）、繳費情況。 
2.蘇木鄉鎮政府、街道辦事處人力資源社會保障綜合服務平臺工作人員負責覈實參保居民個人信息及人員類別，並將參保人員信息和繳費金額錄入城鄉居民醫保信息系統，歸集城鄉居民參保資金，將資金存入財政所設置的城鄉居民醫保收入戶，同時爲參保居民出具財政專用城鄉居民醫保費收款票據，並按照要求時限將資金上解至縣級城鄉居民醫保基金財政專戶。 
3.縣級財政部門於每年6月1日前將蘇木鄉鎮、街道辦事處歸集的資金及縣級財政補助資金上解至市級城鄉居民醫保基金財政專戶，縣級財政補助資金按實際參保人口計算。 
4.代收代繳機構要做好繳費信息登記工作，繳費底冊要上報醫保局，作爲繳費數據覈實、結算依據。 
第四章  城鄉居民醫保基金籌集 
第十條  城鄉居民醫保基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合的方式，參加城鄉居民醫保的人員應按規定繳納城鄉居民基本醫療保險費，政府按規定標準給予補助。 
第十一條  城鄉居民個人繳費標準，每年根據財政補助標準、居民上年度收入水平、基金收支運營情況等可作適時調整。調整方案由市人力資源社會保障部門會同市財政部門制定，並報市人民政府批准。 
2017年度個人繳費標準爲： 
1.城鎮居民中的成人每人繳納210元。 
2.農村牧區居民中的成人每人繳納170元。 
3.城鄉居民中的學生、兒童每人繳納120元。 
第十二條  困難羣體具體補助辦法 
（一）享受最低生活保障的城鄉居民參加城鄉居民醫保險，個人繳費部分降低60元，降低部分由民政醫療救助資金補助。 
（二）建檔立卡精準扶貧對象參加城鄉居民醫保，個人繳費部分降低60元，降低部分由財政給予補貼。 
（三）特困人員、孤殘兒童參加城鄉居民醫保，個人繳費部分全免，由民政醫療救助資金給予全額資助。 
第五章  城鄉居民醫保待遇 
第十三條  市人民政府根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金支付能力，適時對基本醫療保險待遇水平作相應調整。 
第十四條  城鄉居民醫保年度內統籌基金最高支付限額包括：普通門診統籌支付、門診特慢病統籌支付、住院統籌支付、靶向用藥統籌支付，一個參保年度內基本醫療保險累計最高支付限額爲25萬元。其中住院費用超過3萬元的，先由城鄉居民基本醫療保險報銷後，屬於政策範圍內的個人自付部分，由商業大病醫療保險按一定比例賠付，其中的困難羣體（指城鄉居民享受低保對象和建檔立卡的精準扶貧對象）剩餘的政策範圍內個人自付部分，再由民政醫療救助資金按規定比例給予救助，屬於困難羣體還有未報銷的個人自負部分由政府設立的大病醫療補助基金適當補助。 
第十五條  普通門診待遇標準 
（一）普通門診統籌基金主要用於在市內蘇木（鄉鎮）衛生院、嘎查（村）衛生室就醫購藥發生的醫療費用，其它醫療機構不設立普通門診報銷。普通門診支出從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中支出。 
（二）普通門診報銷設立年度累計支付封頂線120元。 
蘇木（鄉鎮）衛生院按60%比例報銷，嘎查村衛生室按70%比例報銷。 
（三）對符合規定的門診診療，蘇木（鄉鎮）衛生院每次可收取10元的一般診療費，統籌基金支付8元，患者個人自負2元；嘎查（村）衛生室可收取8元，統籌基金支付6元，患者個人自負2元。一般診療費包括一次性材料費、診斷費等。 
第十六條  門診特慢病待遇標準 
（一）門診特慢病在定點醫療機構就醫購藥的，由統籌基金按比例進行支付，在非定點醫療機構和零售藥店購藥的統籌基金不予支付。 
（二）門診特慢病的用藥範圍參照職工基本醫療保險慢性病管理辦法執行，病種可根據實際情況作適時調整。 
（三）門診特慢病實行起付線和最高支付限額制度。在市外定點醫療機構治療或購藥的，報銷比例在原基礎上降低10%，再按相應的比例進行報銷（具體報銷標準見附表）。對於醫療救助對象和建檔立卡的精準扶貧對象中的患者，在鄉鎮衛生院或村衛生室門診就診的合規費用，按80%的比例給予報銷。 
（四）符合門診特慢病病種的患者，實行申報認定製。申報時須持本人社會保障卡、身份證複印件、二級以上公立醫療機構的病情診斷書、化驗和檢查報告單或病歷複印件到所屬地醫療保險經辦機構申報，經認定符合病種條件的，在信息系統標識後，方可享受門診慢性病待遇，否則不予享受門診特慢病報銷政策。 
（五）普通疾病門診每次處方量實行總額控制付費制度，原則上口服藥不得超過7日量，輸液不得超過7日量，中草藥一次診療不得超過7日量。 
第十七條  基本醫療保險住院醫療待遇標準 
（一）     住院起付標準：                    單位:元 
項  目市  內  醫  院市外醫院 
蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心二級及 
以下醫院三級醫院區內區外 
起付線2004006008001200 
轉區內醫院政策範圍內的醫療費用個人自付5%，區外個人自付10%。一個參保年度內三級醫院二次住院起付線降低100元，依次降低但不低於300元。轉院醫療機構原則上爲高一級定點醫療機構。 
1.對於醫療救助對象和建檔立卡的精準扶貧對象、重度殘疾（1-2級）中的參保患者，起付線降低50%，政策範圍內報銷比例在原基礎上提高5個百分點。 
2.在中、蒙醫類醫院住院的，且使用蒙醫、中醫有關的診療項目、成藥、蒙藥、中藥醫院製劑、蒙藥中藥飲片及中蒙醫方面的治療費用，政策範圍內報銷比例在原基礎上提高15個百分點。 
以上所有最終實際報銷比例不得超過95%。 
（二）政策範圍內的醫療費用是指在剔除各種政策規定的全自費費用、限價材料的超限費用、超標準牀位費、個人先行自付的費用、起付標準、轉院自付等項目之後的部分。 
（三）具體政策範圍內報銷比例見下表： 
住院報銷標準及分段支付比例三級醫院二級 
及以下醫院社區衛生 
服務中心蘇木鄉鎮 
衛生院 
起付線-3萬元75%80%85%90% 
3-7萬元80%85%90%95% 
7-20萬元85%90%95%100% 
20萬元以上90%95%100%100% 
（四）長期異地居住和異地安置的人員實行異地就醫備案制，在異地醫保定點醫療機構就醫時，按照我市同級定點醫療機構報銷政策執行。 
第十八條  參保城鄉居民符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，納入城鄉居民醫保住院統籌基金支付範圍按住院政策給予報銷。 
第十九條  根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》（內政辦發〔2015〕102號）文件精神，大病保險基金從城鄉居民醫保基金直接劃轉到中標的商業保險公司，2017年度大病保險基金按人均15元籌集，以後年度根據運行情況可適時調整。商業保險公司盈利率控制在5%以內，當年結餘保費全部轉入下年度大病保險保費，衝抵下年度大病保險保費劃撥，全年超支10%以內的由中標的商業保險公司自行承擔；超支超過10%以上的部分由中標的商業保險公司和統籌地區醫保基金各承擔50%。具體報銷辦法見下： 
1.3萬元以上的醫療費用，基本醫療保險報銷後屬於政策範圍內的個人自付部分由商業大病醫療保險基金按60%的比例賠付。對於醫療救助對象和建檔立卡的精準扶貧戶患者報銷比例提高5%。 
2.3萬元以下的醫療費用個人負擔部分商業大病醫療保險不予報銷。 
3.自治區列入報銷範圍的靶向用藥，基本醫療保險統籌基金報銷35%，商業大病醫療保險賠付35%。 
針對超出合規醫療費用以外的個人自費醫療費用，參保人員也可自願參加保險公司針對自費醫療費用開設的相關險種，進一步減輕參保人員個人負擔。 
第六章  醫療管理 
第二十條  城鄉居民醫保目錄按照國家、自治區規定的《藥品目錄》、《診療項目範圍》和《醫療服務設施標準》執行。 
第二十一條  住院醫療中使用藥品目錄、診療項目範圍中屬於甲類的費用全額納入城鄉居民醫保，按規定的比例支付。使用藥品目錄、診療項目範圍中屬於乙類的，個人需先自付10%；特殊檢查、特殊治療費、特殊材料(植入物)個人需先自付20%，再按照規定的比例支付。 
第二十二條  參保居民住院牀位費支付標準按照自治區發改委規定的收費標準執行。 
第二十三條  城鄉居民醫保定點機構管理和參保人員就醫管理辦法等，由市人力資源社會保障部門會同市衛生計生、食藥等部門另行制定。 
第二十四條  參保人員發生的下列費用，城鄉居民醫保基金不予支付： 
（一）基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施標準之外的醫療費用；    
（二）應當從工傷保險基金中支付的； 
（三）應當由第三責任人負擔的； 
（四）應當由公共衛生負擔的； 
（五）在境外或港、澳、臺地區就醫的； 
（六）國家和自治區規定的其他不予支付的費用。 
第二十五條  城鄉居民醫保就醫管理實行分級診療制度，合理控制轉院率，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務；二級及縣級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者，提供縣域內常見病、多發病診療，急危重症患者搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等爲診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。 
第二十六條  推行醫療保險支付方式改革，逐步實現按病種（病組）付費、按人頭付費、按牀日付費、總額預付等支付方式，引導醫療機構主動控制成本，建立風險分擔和激勵約束機制，增強社會醫療保險對醫療費用增長的約束作用，嚴格控制醫療費用不合理增長。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制。 
第二十七條  建立健全醫保醫師制度。爲進一步規範定點醫療機構臨牀醫生的醫療行爲，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，通過實行住院醫保醫生登記備案、編碼管理、積分管理等措施，將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到醫務人員醫療服務行爲的監管，切實維護參保人員的合法權益，建立和諧的醫、保、患關係。 
第二十八條  按照“標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸”的原則，將參保、交費、就醫結算、基金管理、醫療動態監管等融爲一體，結合基層人力資源社會保障綜合服務平臺建設，城鄉居民醫保網絡要覆蓋全市、旗縣市區、蘇木鄉鎮（街道辦）、嘎查村（社區）的管理服務體系。做好城鄉居民醫保信息系統與商業大病保險、民政醫療救助、重特大疾病醫療補助、協議管理的定點醫藥機構等信息管理平臺的互聯互通，實現區域內資源數據共享、關係接續順暢、就醫結算實時、監管服務高效的信息系統管理運營模式，爲羣衆提供高效便捷服務。 
第二十九條  城鄉居民醫療保險就醫購藥逐步實現社會保障卡結算制度，在定點醫療機構和定點零售藥店通過社會保障卡實現即時結算“一站式”服務。 
第七章  監督管理 
第三十條  人力資源社會保障部門要設立城鄉居民醫療保險監督機構，會同財政、審計等部門，按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的使用管理加強監督、檢查。 
第三十一條  各旗縣市區醫療保險經辦機構負責本轄區內城鄉居民醫保基金的運營、定點醫療機構的監督管理工作。市級醫保經辦機構定期、不定期要對各旗縣市區醫保經辦機構進行業務指導、工作監督和目標考覈。 
第三十二條  市級城鄉居民醫療保險經辦機構定期向城鄉居民醫療保險基金監督委員會彙報城鄉居民醫保基金的收支使用情況。 
第三十三條  各級城鄉居民醫療保險機構要建立舉報投訴制度，設立舉報投訴電話和信箱，按制度嚴肅查處各類違規行爲。 
第三十四條  人力資源社會保障部門及醫療保險經辦機構的工作人員違反規定爲參保人員、定點醫藥機構謀取私利，造成城鄉居民醫保基金損失的，按照有關法律、法規的規定依法追究其行政、經濟、刑事責任。 
第三十五條  參保人員有違規違法行爲的，依據《社會保險法》進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 
第三十六條  定點醫藥機構及其工作人員有違規違法行爲的，由人力資源社會保障部門按照《社會保險法》進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 
第三十七條  參保人員、定點醫藥機構和定點零售藥店對人力資源社會保障部門的具體行政行爲不服的，可依法向其上級機關申請行政複議或直接提起行政訴訟，對社會保險經辦機構的經辦行爲有異議的，可以向其上級人力資源社會保障部門投訴。 
第八章  附    則 
第三十八條  本辦法自2017年4月1日起施行。本市以前制定的城鎮居民醫療保險和新型農村牧區合作醫療政策與本辦法不一致的，以本辦法爲準。 
附件：門診特慢病待遇支付標準 
附件 
門診特慢病待遇支付標準 
序號類別疾  病  名  稱報銷辦法年度最高 
支付限額 
1甲類器官移植術後（排抗異治療）按照住院政策給予報銷。 
2惡性腫瘤（包括白血病、）的放化療 
3血友病 
4股骨頭壞死藥物治療 
5再生障礙性貧血 
6重症肌無力 
7乙類阿爾海默茨病（老年癡呆）起付線爲500元，報銷比例60%（精準扶貧對象按80%報銷）。4000元 
8肝硬化（失代償期） 
9腎病綜合徵 
10慢性病毒性肝炎 
11糖尿病併發症（心、眼、腎）之一者（胰島素治療） 
12冠心病支架、搭橋術後 
13帕金森氏症 
14先天性心臟病 
15急性腦血管病後遺症 
16系統性紅斑狼瘡 
17白癜風 
18銀屑病 
19類風溼性關節炎 
20系統性硬化病 
21風溼性心臟病 
22結核病活動期 
23過敏性紫癜 
24丙類高血壓三級高危及高危以上起付線爲500元，報銷比例60%（精準扶貧對象按80%報銷）。1500元 
25慢性肺源性心臟病 
26心肌病 
27腦血管支架術後 
28慢性阻塞性肺氣腫 
29甲亢（減） 
30糖尿病非胰島素治療 
31支氣管哮喘 
32慢性腎炎 
33定額 
付費 
項目耐多藥結核病實行定額付費。患者每月自付100元，統籌基金按每月1500元定額付費。 
34精神分裂症、雙向情感障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲緩的精神疾病。按牀日付費方式付費，患者每日自付10元。45天內統籌基金每日支付190元；46天至90天，每日170元；91天至出院每日110元。 
35腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）實行定額付費。二級醫院每月自付100月，三級醫院每月自付150元。定額付費標準爲每月6000元（其中屬於特困羣體的，民政醫療救助1200元）。 
36布魯氏桿菌病統籌基金按80%報銷，屬於醫療救助對象的，剩餘的20%由醫療救助資金補助。 

城鄉居民醫療保險基金監督管理辦法4

第一條 爲加強和規範城鎮居民基本醫療保險基金使用管理，確保基金安全運行，根據黃山市人民政府辦公廳《關於印發黃山市2009年30項民生工程實施辦法的通知》（黃政辦〔2009〕13號）制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集以參保年度爲單位，按照屬地管理，大病統籌，權利與義務相對應、統籌安排的原則。實行資金籌集以收定支、收支平衡、略有結餘、專款專用。 
第三條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源：
（一）城鎮居民個人（家庭）繳納的費用；
（二）各級財政補助資金；
（三）社會捐助的資金；
（四）基金利息收入。
第四條 基本醫療保險籌資標準：
（一）在校學生、少年兒童、其它非從業城鎮居民、大學生每人每年籌資額按年度方案相關規定執行；

（二）實行全市統一的個人繳費標準。在校學生、少年兒童、其它非從業城鎮居民、大學生每人每年個人繳費標準均按年度方案相關規定執行；
上述籌資額扣除個人繳費部分後，所需資金由各級財政予以補助。
城鎮低保居民中的三無人員，個人繳費部分由中央及地方財政給予全額補助；其它城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60週歲以上的老年人，個人繳費部分由中央及地方財政按50%的比例給予補助。

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，分賬覈算，實行收支兩條線管理，嚴禁擠佔挪用。大學生基本醫療保險基金，分爲住院及門診特大病醫療統籌基金和普通門診醫療補助資金兩部分，統一納入統籌地區社會保險基金財政專戶管理，並與高校所在地的城鎮居民基本醫療保險基金實行分塊運作，單獨建帳、單獨覈算、封閉運行。
第六條 醫療保險經辦機構根據本年度參保居民總人數、人員類別和補助標準，對實際受理參保繳費情況彙總，確保已參保人數真實準確，其中：城鎮低保居民、城鎮低保居民中的三無人員和低收入家庭60週歲以上的老年人以及喪失勞動能力的重度殘疾人經同級民政、殘聯部門覈定後，向財政部門申請城鎮居民基本醫療保險財政補助資金。各級財政補助資金必須按規定及時足額撥付專戶。

第七條 建立城鎮居民基本醫療保險財政補助資金公示制度。根據城鎮居民基本醫療保險不同人羣,財政給予不同補助標準的規定，實行政策公開、金額公開、標準公開、人員公開的原則。參保人員在財政補助資金申報前，各鄉鎮、街道（社區）勞動保障站（所）要對轄區內的城鎮居民參保人員按照不同人羣類別和申報財政補助情況進行張榜公示，接受城鎮居民參保人員監督，保證城鎮居民參保人員享有參與權、知情權和監督權。

第八條 建立健全城鎮居民基本醫療保險基金財務會計和內部管理制度。要按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全城鎮居民基本醫療保險各項基金財務制度，規範基金的核算和管理，建立健全基金風險防範機制、基金運行預警機制和內部控制制度，確保基金運行安全。

第九條 城鎮居民基本醫療保險違規行爲及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行

城鄉居民醫療保險基金監督管理辦法5

第一條 爲加強城鄉居民基本醫療保險基金的管理，規範基金財務收支行爲，確保城鄉居民醫療保險制度穩健運行，根據國家、省、市有關城鄉居民基本醫療保險制度規定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用於本縣城鄉居民基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）經辦的城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱“城鄉居民醫保基金”）。

第三條 本辦法所稱城鄉居民醫保基金，是指城鄉居民自願繳納和各級財政補助共同籌集，用於對參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民發生的醫療費用進行補償的具有專門用途的資金。

第四條 城鄉居民醫保基金財務管理的主要任務：

（一）認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針政策；

（二）依法組織籌集資金，按規定使用基金，建立健全財務管理制度，認真做好基金的預算、決算、覈算、分析和考覈工作；

（三）如實反映基金的收支情況，嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金使用規範和安全。

第五條 城鄉居民醫保基金納入縣財政部門開設的城鄉居民醫保基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”），實行“收支兩條線”管理，專款專用。

第六條 城鄉居民基本醫療保險建立統籌基金和個人賬戶，實行市級統籌管理。

第二章 基金預算

第七條 城鄉居民醫保基金預算是縣醫保經辦機構根據近幾年城鄉居民基本醫療保險基金運行情況，並按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則而編制基金收支計劃。

第八條 縣醫保經辦機構按照批准的預算，認真分析基金的收支情況，定期向縣財政、市人社部門報告預算執行情況。

第三章 基金籌集

第九條 城鄉居民醫保基金籌集實行城鄉居民個人自願交納、政府和社會資助相結合的原則，在縣政府組織領導下按規定時間足額籌集，任何部門、單位個人不得截留和減免。

第十條 城鄉居民醫保基金收入包括：城鄉居民個人繳費收入、財政補助收入、上級補助收入、利息收入和其他收入。

第十一條 社會保險徵繳機構籌集的城鄉居民醫療保險基金直接繳入縣國庫，鄉（鎮）社保所、社區代收的城鄉居民個人保費直接存入鄉鎮財政所三資代理戶，最後統一匯繳縣財政局社保基金專戶。

第四章 基金支付

第十二條 城鄉居民醫保基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、略有結餘”。基金支出範圍和補償比例嚴格按《六安市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》執行，任何部門、單位和個人不得以任何理由增減支出項目、提高或降低支付標準。

第十三條 城鄉居民醫保基金支出主要用以補償參保人員住院和特殊疾病門診醫療費用，不得在基金中列支其他任何與城鄉居民醫保報銷無關的費用。

第十四條 縣醫保經辦機構在縣財政部門認定的金融機構設立城鄉居民醫保基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。

支出戶的職責：

（一）接收縣財政局撥入的城鄉居民基本醫療保險、大病保險基金；

（二）暫存該賬戶利息收入；年度結餘金額上繳社保基金財政專戶。

（三）撥付城鄉居民基本醫療保險待遇支出。

第五章 基金結餘

第十五條  城鄉居民醫保基金結餘只能用於城鄉居民醫療待遇支出，任何部門、單位、個人不得動用基金結餘進行其他任何形式的直接或間接投資。

第十六條 城鄉居民醫保基金當年入不敷出時，按下列順序予以解決：

（一）動用歷年滾存結餘；

（二）申請動用風險基金；

（三）根據上級部門要求，調整相關政策。

第六章 監督與檢查

第十七條 縣醫保經辦機構要建立健全內部管理制度，加強基金管理，實行賬目公開，定期開展對賬工作，自覺接受財政、審計及城鄉居民醫保監督組織的監督檢查。

第十八條 縣醫保經辦機構要定期開展居民醫保基金管理和醫療待遇支付情況自查工作，發現問題及時糾正。

第十九條 建立大額醫藥費用（單次住院超過3萬元的醫藥費）審覈制度，實行“四級”審覈審批制度（即覈實發票真僞、醫藥費初審→醫藥費複審→結算人員複覈→主任審批）確保醫保基金支出準確無誤。

第二十條 基金財務管理中不得有下列行爲：

（一）截留、擠佔、挪用基金；

（二）違反城鄉居民醫保管理辦法和制度，擅自改變補償項目和補償標準；

（三）未及時將基金及利息等收入存入財政專戶；

（四）其他違反國家法律、法規規定的行爲。

第七章 基金決算

第二十一條 縣醫保經辦機構按規定向縣財政部門、市人社部門報送城鄉居民醫保基金財務報告，財務報告包括基金收支表、資產負債表、有關附表和財務分析表。

第二十二條 縣醫保經辦機構年終結束後，按統一規定的表式、時間和要求編制基金年度決算，決算應做到數字真實、計算準確、內容完整、報送及時。

第八章 附則

第二十三條 本暫行辦法由縣醫療保險管理中心負責解釋。

第二十四條  本暫行辦法自2018年1月1日起執行