家庭醫生簽約服務工作主要作法介紹

做實家庭醫生簽約服務，當好貧困人口健康“守門人”

沒有全民健康、就沒有全面小康。黨的十八大以來，以習近平同志爲核心的黨中央把人民身體健康作爲全面建成小康社會的重要內涵。倡導健康文明的生活方式，樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病爲中心轉變爲以人民健康爲中心。

近年以來，在健康扶貧政策的實施下，貧困人口真正可以享受到小病沒負擔，大病有兜底，不用再擔心看病難、看病貴的問題。然而如何從源頭上讓貧困人口少生病，我縣堅持“防、治”兩條腿走路，以“重治輕防”向“先防後治”轉變爲重點，積極發揮基層醫療機構“網底”作用，做實做細貧困人口家庭醫生簽約服務工作，打通了健康服務的“最後一公里”，紮實做好了健康扶貧的“後半篇”文章。

一、主要作法

（一）做優服務，貧困人口身邊有了健康“守門人”。將縣級醫院86名專家，鄉村醫務人員等1007名人員，融入到191個家庭醫生健康管理團隊中，實行“分片包乾，團隊合作，責任到人”。簽約服務團隊採取縣、鄉、村“1+1+1”模式，由縣級醫聯體龍頭單位指導醫生、鄉鎮衛生院全科醫生、專科醫生、公共衛生醫師、鄉村醫生、社區護理人員等組成，由指定的團隊長負責管理，家庭醫生承擔服務主體責任，其他成員各盡其責，爲貧困人口提供包括基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康個性化綜合服務的多種綜合服務。每名貧困人口可根據意願與該服務區域內的一個家庭醫生團隊自願簽約，從而獲得家庭醫生團隊的簽約服務。

（二）做強機制，鍛造守護貧困人口健康的鐵軍。一是強化激勵，壯大隊伍。制定出臺了《貧困人口家庭醫生簽約服務工作實施方案》、《貧困人口家庭醫生簽約服務工作績效考覈方案》，縣政府每年投入資金630萬元用於保障家庭醫生簽約工作經費，其中70%作爲簽約勞務報酬，將簽約率、上門巡視、慢性病管理人數等29個履約項目，與家庭醫生簽約經費掛鉤，進行嚴格考覈，實行按勞分配、優績優酬，有效調動工作積極性。同時，大力夯實“網底”，將鄉村醫生補助資金納入財政預算，委託黃岡職業技術學院開展爲期四年的鄉村醫生定向培養。二是強化支撐，提升能力。利用農村衛生人才培訓平臺、鄉村醫生例會制度和醫聯體技術資源等多種平臺，對簽約醫生開展定期培訓、以會代訓和多種技能訓練；爲簽約醫生配備、更新、添置一批家庭簽約服務包，充分利用健康一體機，購置必要的小型體檢設備，助力簽約服務。三是擴大範圍，普惠羣衆。根據簽約服務內容設置了初、中級、高級簽約服包，將貧困人口全部納入高級簽約服務包，並將老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等重點人羣和高血壓、糖尿病、結核病、精神病等重點病種納入重點簽約服務範圍。

（三）做全保障，實現貧困人口健康全管理。爲所有貧困簽約對象，每人建立一份健康檔案，按照“健康、慢病、大病、重病”進行分類管理，以此實現健康檔案管理、健康指導及健康知識傳播、重點人羣病情監測三個全覆蓋。一是防未病。在團隊指導醫師的指導下，簽約醫生每年對貧困人口進行1次健康狀況評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行爲等健康問題，讓其瞭解自身健康狀況，掌握常見的預防保健措施。通過定期宣講健康知識，免費發放健康宣傳冊或部分健康用品，使貧困對象自我保健意識得到有效提升。二是控小病。做好貧困人口慢病篩查，針對慢性病貧困人口每年進一次免費健康體檢，將高血壓、糖尿病、結核病、精神病等重點病種納入規範管理，針對每名貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。三是治大病。將貧困人口胃癌等25種重大疾病，納入到重大疾病專項救治範圍。依託家庭醫生實行建檔管理，發現一例，建檔一例，治癒一例，銷號一例。爲強化大病救治工作，促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系的落實。建立聯通了鄉鎮衛生院、縣級醫院、省級醫院遠程會診中心和遠程影像診斷中心，開通了省縣鄉三級醫療機構就診綠色通道。針對大病患者家庭醫生團隊可通過遠程會診等方式，及時將患者轉入對應醫療機構進行治療。

二、取得的成效

貧困人口家庭醫生簽約工作開展以來，我縣貧困人口簽約104274人，簽約34991戶，應籤盡籤率100%。2019年全縣家庭醫生團隊全年累計上門履約32萬人次，免費健康體檢5.9萬次，履約人次較去年提高8.26%。

（一）貧困人口健康水平得到保障。通過家庭醫生簽約服務工作的強力推進，基層衛生院實現了“以治病爲中心向健康爲中心轉變”的工作目標。2019年基層醫療機構門診人次增長15.56%，住院人次1580人次、下降18.26%，次均費用2123.16元、下降8.94%；平均住院日7.71天、下降22.72%。

2019年11月9日星，覓兒衛生院家庭醫生到杜家大屋灣，給全灣在家羣衆逐戶簽約履約，可是杜光華家不很配合說家裏來客沒時間，在再三要求下他家四口人分別簽約，交談中得知他家不相信醫院、醫生，認爲“人的命、天註定”，可能也是因爲平時基本上不得什麼病，在測到47歲妻子吳意紅、餐後三小時手指血糖達21.7後，勸說他及時帶妻子進行糖化血紅蛋白檢驗。12月12日一個月後再見到吳意紅，她感謝不得了的說“哎呀，是你們做好事救了我啦，我原先總以爲是到了年齡頭昏、腳沒有力，長好了口味好些吃東西香，做夢也冒以爲得了病。要不是我再拖下去，這一生就完了哇，等我好一些再專門接你們這些醫生來吃頓飯哈”。

（二）貧困人口慢性病得到規範管理。一年來，通過42.5萬次上門履約、5.6萬次免費實驗室檢查，新發確診慢性病患者812名，7280名慢性病對象病情監控、門診處方、慢病藥物配送等管理舉措進一步得到規範，實現了“抓早抓小”。

上新集鎮其亭榜村貧困戶吳恆全，因患糖尿病，本來貧困的家庭因病越來越窮，有時無錢買藥，間斷治療，導致血糖不穩定，時高時低。2019年4月16日，家庭醫生簽約服務團隊入戶發現其餐後血糖值高達13.2mmol/L。根據病情家庭醫生團隊將其納入糖尿病管理，定期對吳恆全進行隨訪和藥物調整。一個月後，團隊人員再次入戶回訪，患者已戒菸，規律服藥，空腹血糖值6.7mmol/L，並養成了健康的生活習慣。說“有你們真好，有家庭醫生團隊在，是我們居民的福音”。

（三）貧困人口疾病得到及時治療。通過家庭醫生服務，貧困人口疾病得到了及時治療，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療體系得到落實。

七裏坪鎮周家墩村四組孤寡老人梅學書，今年79歲，既是五保戶又是貧困戶，膝下無兒無女。現在國家政策好了，給他們單獨做了安置房，由於年歲已高，有吸菸和嗜酒的不良嗜好，患高血壓病和糖尿病十餘年，屬於高危人羣。2018年老人與七裏坪鎮家庭醫生團隊簽約，團隊成了老人家的健康管家，爲老人建立了健康檔案，對老人進行健康評估，生活方式指導和慢性規範化管理，提供一對一的健康諮詢，督促老人要戒菸戒酒，每年免費爲老人做一次全面健康體檢，四次鄉村醫生面對面和兩次上門巡視服務。2019年4月12日深夜2點，家庭醫生周再清接到老人電話，說頭有點暈，全身出汗，周醫生帶上全科護士急忙趕到老人家裏，測量血壓和血糖後，發現老人血壓非常高，需要及時轉診，作簡單的處理後，周醫生馬上聯繫蘇區醫院的救護車，平安地將老人轉到上級醫院，老人住院一週後好轉出院。經過近兩年家庭醫生服務，梅學書老人成功戒菸，血糖血壓平穩了，生活也變得有規律了，精神比已前也好多了。每天傍晚老人總要到周家墩生態園去散散步，每次團隊去爲老人服務，老人總拉着團隊醫生的手說“感謝黨、感謝政府、感謝蘇區醫院家庭醫生團隊，因爲有你們，我爭取活到100歲”。

（四）貧困人口獲得感得到提高。家庭醫生簽約服務，實實在在的讓貧困人口感受到了黨的好政策，拉近了黨和羣衆之間的距離，羣衆獲得感得到明顯提升。

秦紅春、男、59歲、杏花鄉長竹村人，現居住在朝陽社區，因常年患糖尿病（II型）常年吃藥，因病返貧。杏花鄉衛生院家庭醫生簽約團隊對其進行免費健康體檢後，制定了科學的治療方案。其兒子秦林波常年在外打工，不能常回家照看，心中很是擔心。但現在，通過手機短信就能瞭解到父親血糖的檢測情況，這讓她放心了不少。“雖然老父親不在身邊，但有家庭醫生照顧他，我很放心。真沒有想到，這些家庭醫生太負責任了，每次不僅把檢測情況發過來，還會細緻地跟我們講解下一步的注意事項和治療方法。讓身在異鄉的我們隨時都能‘監控’到父母的健康狀況，感謝黨、感謝政府、特別還要感謝杏花衛生院的家庭醫生。