家庭醫生簽約服務激勵機制問卷調查【團隊】

機構所在地：[         ]省（自治區、直轄市）[           ]市（區）[          ]區（縣）

團隊長姓名：[          ]

團隊人數：[      ]人

團隊構成：全科醫生[      ]名；全科護士[      ]名；中醫師[      ]名；

公衛醫生[      ]名；其他人員[      ]名

調查項目

2016年

2017年

2018年

簽約一般情況

1. 該團隊服務人口總數（人）

2. 該團隊服務半徑（千米Km）

3. 該團隊總簽約人數（人）

4. 該團隊診療人次數（人次）

5. 經該團隊診治住院病人人次數（人次）

6. 該團隊2018年上轉病人人次數（人次）

7. 該團隊2018年下轉病人人次數（人次）

工作量

健康檔案

8. 該團隊建立居民健康檔案數量（份）

健康教育

1) 開展健康教育次數（次）

預防接種

9. 該團隊管理0-6歲兒童人數（人）

1) 爲轄區內0-6歲兒童建立兒童預防接種檔案（包括預防接種證和預防接種卡等）的份數（份）

2) 對兒童預防接種證/卡進行檢查整理的次數（次）

3) 進行預防接種的兒童人數（人）

0-6歲兒童健康管理服務

4) 對新生兒進行家庭訪視的次數（次）

5) 對新生兒進行滿月健康管理的次數（次）

6) 對嬰幼兒進行滿月後隨訪服務（在嬰幼兒3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行的隨訪）的次數（次）

7) 對4-6歲兒童提供健康管理服務（包括隨訪、體格檢查和心理行爲發育評估、血常規檢測和視力篩查、健康指導等）的次數（次）

孕產婦健康管理服務

10. 該團隊管理的孕產婦人數（人）

1) 爲孕早期孕婦（孕13周前）進行產前檢查的次數（次）

2) 爲孕中期孕婦（孕16-24周）提供健康服務和指導的次數（次）

3) 爲孕晚期孕婦（孕28-40周）提供健康服務和指導的次數（次）

4) 對產婦進行產後訪視的次數（次）

5) 對產婦進行產後42天產後檢查的次數（次）

老年人健康管理服務

11. 該團隊管理的65歲及以上老年人人數（人）

1) 爲老年人提供健康管理服務（包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導）的次數（次）

高血壓患者

12. 該團隊管理的高血壓患者人數（人）

1) 爲高血壓患者進行隨訪評估的次數（次）

2) 爲高血壓患者進行體檢的次數（次）

2型糖尿病患者

13. 該團隊管理的2型糖尿病患者人數（人）

1) 爲2型糖尿病患者提供免費空腹血糖檢測次數（次）

2) 爲2型糖尿病患者進行隨訪評估的次數（次）

3) 爲2型糖尿病患者進行體檢的次數（次）

嚴重精神障礙患者

14. 該團隊管理的重性精神疾病患者人數（人）

1) 爲重性精神病患者進行隨訪評估的次數（次）

2) 爲重性精神病患者進行體檢的次數（次）

肺結核患者

15. 該團隊管理的肺結核患者人數（人）

1) 爲肺結核患者進行隨訪評估的次數（次）

中醫藥健康管理服務

16. 該團隊爲65歲及以上老年人提供中醫藥健康管理服務（包括中醫體制辨識和中醫藥保健引導）的次數（次）

傳染病及突發公共衛生事件

17. 該團隊發現、登記傳染病、突發公共衛生事件的例數（例）

衛生計生監督協管

18. 該團隊報告的食源性疾病、引用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法採供血等時間或線索的例數（例）

團隊收入

19. 該團隊從基本公共衛生服務中獲得的收入（元）

20. 該團隊從基本醫療服務中獲得的收入（元）

21. 該團隊獲得的一般診療費（元）

22. 團隊長的年收入（元）

區域內入戶服務的主要交通方式

（可多選）

交通方式

平均時間（小時）

￡汽車

￡電動車

￡自行車

￡步行

￡組合式

（請說明組合情況：     +       +      +      ）