甲狀腺手術淋巴漏講課稿

今天我們一起來學習甲狀腺手術淋巴漏的一些相關知識。接下來我將從以下幾方面進行闡述。首先我們先來簡單複習一些淋巴的相關知識。

在這裏我要提一下，對於一些器官，例如軟骨、角膜等，這些器官缺乏形態明確的管道，所以沒有毛細淋巴管的分佈。

胸導管又稱左淋巴導管，約2%的人無胸導管，胸導管全長約30~40釐米，管徑2-3mm，通常約56%的人起於第一腰椎前方的乳糜池，無池者佔44%，（乳糜池由左、右腰乾和腸幹匯合而成。因小腸內的脂肪物質主要通過小腸毛細淋巴管的吸收，所以腸幹內淋巴含有脂肪粒而呈乳糜狀白色，故稱這些毛細淋巴管爲乳糜管。乳糜管組成腸幹，末端注入乳糜池。因此，胸導管起始部的膨大池內所含的淋巴也呈乳糜狀白色，故稱爲乳糜池）。即下半身的大部分淋巴都匯入乳糜池內，再經胸導管迴流入靜脈，向上穿膈的主動脈裂孔進入胸腔。在後縱膈沿脊柱右前方在胸主動脈與奇靜脈之間上行，至第5胸椎高度經食管與脊柱之間向左側斜行（也就是說發生在第5胸椎平面以上的胸導管損傷，可發生左側乳糜胸，發生在第5胸椎平面以下的胸導管損傷，可發生右側乳糜胸），另外胸導管與奇靜脈是伴行關係，胸導管沿途會發出較細的側枝注入奇靜脈和肋間後靜脈，故手術損傷後結紮胸導管末端通常不會引起嚴重的淋巴水腫，胸導管再沿脊柱左前方上行，經胸廓上口至頸部。在左頸總動脈和左頸內靜脈的後方轉向前內下方，注入左靜脈角。

大多數胸導管從頸血管鞘後方到注入靜脈的路徑均位於頸靜脈角三角區內,即頸內靜脈下段、肩胛舌骨肌下腹下緣和鎖骨上緣所圍成的三角區，從頸清術的手術範圍來看,清掃左側頸血管鞘下方淋巴結所涉及的區域正好是此三角區內頸段胸導管主幹及其分支行走的區域, 所以說熟悉頸段胸導管的解剖是預防頸清術後發生乳糜漏的關鍵。這裏存在幾種胸導管的不同走形，第一種就是我們最常見最熟知的正常走形，第二種雙幹型是最常見的一種變異，沿動脈兩側上行，在胸部任意層面匯合注入左側靜脈角，第三種分叉型則是在胸部任一層面分爲兩支上行，分別匯入左右靜脈角，第四種是沿脊柱右前方在胸主動脈與奇靜脈之間上行，不向左側轉行直接注入右靜脈角，最後一種起源於乳糜池後沿脊柱左前方上行至左靜脈角。也就是說注入點包括左靜脈角、左鎖骨下靜脈,甚至右側靜脈角，注入方式有單幹型、多幹合一型、多支分別注入型，多種變異使我們應該提高頸清術時的警惕性。

右淋巴導管是爲一短幹，長約l~1.5cm，管徑約2mm，由右頸幹、右鎖骨下乾和右支氣管縱隔於匯合而成，注入右靜脈角。右淋巴導管主要收納頭頸右半、右上肢、右肺、右半心、胸壁右半部的淋巴，即約佔全身1/4部位的淋巴。

對於頸部淋巴結的分佈，據報道，全身淋巴結有800多個，頸部淋巴結有200-300個，頸部淋巴接主要包括頸前淋巴結、頸外側淋巴結、咽淋巴結，頸前淋巴結分爲頸前淺淋巴結與頸前深淋巴結，淺淋巴結沿頸前靜脈排列，深淋巴結分爲喉前淋巴結，位於喉的前面，甲狀腺淋巴結，位於氣管峽部的前面，氣管前淋巴結，位於氣管頸部的前面，氣管旁淋巴結，位於氣管食管之間的側溝內，沿喉返神經排列。

引起淋巴漏的相關因素

1. 解剖因素：胸導管具有淋巴管的一般特徵：①管壁很薄；②因淋巴液不同於血液爲透明液，胸導管也爲透明管道③管道不同於動脈或靜脈，本身很脆，力量稍大的牽拉即會造成撕裂。

2.個體差異

3. 飲食相關因素

4. 手術器械的影響

淋巴漏的判定

1.臨牀症狀：2.實驗室診斷3.術後

乳糜漏相關治療★★

1. 生長抑素：研究認爲，對乳糜漏早期應用奧曲肽、施他寧等生長抑素類藥物，有利於提高其療效，奧曲肽應用應嚴格掌握劑量、用法及間隔時間, 保持藥物在體內的血藥濃度。可在引流量> 500m l/d時應用, < 100m l/d 時減量或停藥。

2. 內鏡：

3. 皮瓣下50%葡萄糖溶液，高滲糖主要作用於局部創面，一方面高滲糖爲高濃度液體，滲入到創面組織的高滲糖可吸收組織水分並使局部形成一定的滲透壓，使細菌的菌體內外形成一定的滲透壓差，促使局部微生物體內水分逸出，膠體分子間距縮小呈顆粒狀，細胞質及細胞器與細胞膜分離不能生長繁殖，從而在一定程度上抑制局部感染現象；另一方面，局部高滲糖注射後可造成局部組織迅速脫水和細胞蛋白質變性，引起細胞和血管壞死，進而引發無菌性炎症，促進局部組織纖維增生、粘連，減輕病人淋巴漏情況，並提高局部組織養分，促進組織代謝，增加毛細血管及上皮組織再生，促進淋巴管生長，加快漏口癒合。優點：價廉、簡單、無併發症、無變態反應。

4. 阿托品：淋巴管的神經支配主要來自植物神經, 屬於副交感神經節後纖維( 即膽鹼能神經) , 其末梢分佈在管壁上, 以調節淋巴管的收縮或擴張, 間接調節淋巴液的生成。

5. 局部加壓包紮：但因爲頸部特殊的解剖結構，凹陷較多，局部加壓包紮往往很難達到適當和均衡的壓力強度，當存在導管裂傷較大、淋巴液量較多的情況，加壓不當反而可能促進淋巴液在組織中浸潤、滲漏，導致假性淋巴囊腫形成，或造成更嚴重的後果。

6.飲食控制及營養支持：

7.手術治療明膠海綿臨牀除用於外科止血外，還可用於修補鼓膜穿孔、腦脊液漏及肝臟破損。明膠海綿可直接貼敷於受損淋巴管上，加之術後負壓吸引，將明膠海綿壓迫固定在放置區域，形成機械屏障。明膠海綿具有多孔性，可吸收大量血液並作爲支架促進血凝塊形成，血凝塊可直接包裹受損淋巴管。在血凝塊機化過程中，血凝塊內部聚集大量成纖維細胞，後者分泌大量膠原纖維、網狀纖維、彈力纖維及基質，永久性的將受損淋巴管封存其中。漏出點因乳糜淤積通常會形成大小不一的空腔, 在此腔內探查也易於找到漏出點。找到漏出點後用不可吸收縫線對其進行嚴密結紮或縫扎。若漏口處空腔較小(小於2 cm),可將周圍組織拉攏縫扎;若漏口處空腔超過2 cm, 周圍水腫的組織縫扎較爲困難,則採用填塞肌瓣的方法處理,最常用的肌瓣爲鄰近的肩胛舌骨肌肌瓣,必要時也可以使用鎖骨骨膜、帶狀肌等。

8.超聲引導下采用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療淋巴管漏。

9.硬化劑使用（滑石粉、四環素粉等）：