基層反映：當前醫共體建設中存在的問題及建議

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深化醫藥衛生體制改革是黨中央、國務院作出的重大決策，是全面深化改革和全面建成小康社會的重要任務，實施醫共體建設取得了一定的成效，但也存在一些問題：

一是醫共體牽頭醫院等級差異較大。以裕安區爲例，該區沒有綜合性的二級公立醫院，在醫共體工作推進中存在一定困難。醫共體牽頭醫院等級差異較大，即一家爲區婦幼保健院、一家爲社會力量舉辦醫院，另兩家爲市級醫院（市二院、市中醫院），醫療機構等級不同，醫療服務收費標準和按病種付費限價不同，既導致四家醫療機構次均住院費用、補償比差距較大，加大了醫保基金的支出，又無法實現人、財、物、技術之間的統一調配和管理，“四位一體”功能發揮有待加強。

二是醫共體基層醫院收治病人就近就醫不明顯。由於農村居民外出就醫隨意性強，缺乏有效手段約束，轉診機制難以奏效，鄉鎮衛生院收治的50+N病種，不同程度存在被醫共體牽頭單位市級醫院收治，致使縣域醫共體包乾的基金預算多有超支。醫共體及成員單位對醫保基金結餘與超支調控作用有限，醫共體控費動力不足，雙向轉診機制難以落實，基金超支在所難免。

三是醫共體牽頭醫院幫扶不完善。醫共體牽頭醫院對鄉鎮衛生院目前技術和設備等幫扶力度有待加強，提高鄉鎮衛生院的醫療技術診療水平和服務能力，以吸引更多的患者在鄉鎮就近就醫，進而大幅度減輕大醫院的工作壓力，降低醫共體的整體醫療成本，增加醫共體的經濟收益和社會效益。

四是醫保基金支付不及時。醫共體牽頭醫院與其成員基層醫院之間。成員單位參保人員發生的住院及門診補償費用，牽頭單位存在審覈撥付效率問題，影響了成員單位的正常資金運轉；兩個不同的醫共體牽頭單位之間。參保人員相互發生住院及門診費用，由於不能及時審覈兌付補償基金，影響各自醫院的正常運行；醫共體牽頭醫院與醫共體成員單位之外醫院之間。醫共體牽頭單位審覈兌付醫共體之外醫療機構門診、住院墊付資金等效率問題，增加醫共體管理協調難度，影響醫共體健康持續發展。

五是參保羣衆滿意度不高。醫共體牽頭醫院對非定點醫療機構就醫的參保人員進行結算補償效率問題，增加了參保羣衆的負擔，侵害了參保羣衆的合法權益，直接影響下一年度參保繳費積極性。

六是醫共體建設緊密性不強。作爲醫共體牽頭單位的民營醫院與其成員單位公立鄉鎮衛生院，在管理體制、隸屬關係和人財物等方面的差異較大，渠道不同，目前這種“貌合神離”的醫共體，主要依靠行政手段和醫改的推動，才得以形成，維繫雙方成爲共同體的前提條件是牽頭單位依靠成員單位通過轉診方式向其輸送病患，但問題關鍵是各自作爲不同的利益主體，受到體制機制的約束，很難達成利益一致和契合。在經歷醫共體組建之初的熱鬧之後，雙方逐漸漸行漸遠。於是民營醫院開始面向農村基層醫療服務，來拓展市場份額，和鄉鎮衛生院逐步形成競爭的態勢，超脫醫共體的侷限，撇開鄉鎮衛生院的體制約束，瞄準了村級衛生和家庭簽約服務，由村醫直接上轉、輸送住院病患，由於村醫身份和體制的靈活性，就使得民營醫院與其開展這類合作的空間和可能性進一步加大，進而實現利益掛鉤、利潤分成。一些地方的村醫與民營醫院聯手合作、組織輸送病員、進而利益分成，使得小病大治、降低入院標準等現象逐漸蔓延。

爲此，建議：

一是引導羣衆有序就醫。要大力宣傳醫共體自身的服務能力和水平，讓羣衆瞭解自身的專科特色、醫療水準，讓羣衆能夠放心看病。要加強相關政策、制度的宣傳，特別是分級診療制度、醫保報銷政策等，讓羣衆明白到醫共體成員單位有序就醫能夠少花錢、看好病，獲得人民羣衆的認同，促進區域內就診率的提升。

二是維護醫保基金安全。醫共體主管部門要制定完善醫共體考覈獎懲機制，要進一步加強對重點指標的考覈，針對區域內就診率及醫共體內就診率、次均費用、可報費用佔比、實際補償比、單病種付費執行率、雙向轉診環節和羣衆的滿意度等重點指標和環節制定相應的獎懲措施，推動各項指標出實效，確保醫保基金安全；要進一步加大打擊欺詐騙保力度，對於涉及違法違紀的案例要迅速立案，從快處理，發現一例查處一例，形成震懾。

三是加強制度體系建設。鼓勵社會力量舉辦醫療機構，突出非盈利屬性，促進社會辦醫健康發展，同時加快推進區級公立綜合性醫院建設。建立醫共體內部運行機制，形成部門協同推進、機構分工協作、醫療資源共享、利益風險共擔等機制，實現醫共體內部機構聯而互通。積極推動醫療機構、醫共體的信息平臺建設，通過省、市、區平臺打通醫共體內部的信息壁壘，加快實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務協同高效。

四是提升基層診療水平。醫共體主管部門要將幫扶工作作爲提升基層醫療機構服務能力的重要途徑，督促牽頭醫院下沉技術力量，落實幫扶措施，並且將“專家坐診工作”納入相應績效獎勵考覈，讓下派醫務人員沉下心來幫扶基層，見到實效。要將“師帶徒”工程落到實處，強化村醫業務培訓，提升村醫慢病防治技術，增強村醫“防未病”能力，真正解決羣衆的看病難的問題。

五是嚴控基金支付風險。建議醫共體主管部門召集醫共體醫院進行集中審覈、結報醫保資金，並按月召開醫共體牽頭醫院醫保支付情況彙報會議，及時摸清醫共體內、醫共體之間、醫共體外手工結算情況，防範基金支付風險。同時，督促醫共體牽頭醫院按時（自收到門診、住院資料之日起，20個工作日）、合理審覈兌付其它單位或個人補償款，如不能在規定時間完成審覈結算，醫保經辦部門將默認審覈通過，直接從預撥款對墊付醫療機構或個人進行撥款。

六是加快緊密型醫共體建設。建立健全利益共享機制，將醫保基金和公共衛生服務資金打包支付，且要做到結餘和超支部分合理分擔（分配），自主使用。在保持資產、投入和職工身份三個不變的前提下，切實解決民營醫院牽頭的醫共體與公立鄉鎮衛生院內部運行如何實現“三統一”問題，尤其是人財物三要素統一的問題。在推行緊密型醫共體建設過程中，應積極研究有效對策措施，避免緊密型醫共體建設再次流於形式，分級診療體系和雙向轉診機制被架空，更要避免已被包乾使用的醫保基金和公共衛生服務資金形成新的浪費，甚至被蠶食。

七是優化組織機構設置。籌建區醫療保障監督檢查所,建立專職醫保監管隊伍，對本轄區基本醫療保險定點服務機構、醫師（藥師）及參保人員遵守基本醫療保險法律、法規和規章情況實施網絡監控和監督檢查，克服經辦機構監管模式和機制的不足，增強威懾力；籌建區醫保資金結算中心，結算中心實行醫療保險、大病保險、重大疾病商業補充保險一站式服務、一單式結算，使參保患者醫療費用報銷最多隻跑一次腿，增強羣衆獲得感。

（陳華鋒）