關於病案管理和病案首頁填報工作情況報告

衛生健康委：

收悉貴委轉發**省衛生健院委《關於加強病案管理和公立醫院績效考覈病案首頁填報工作的通知》（以下簡稱《通知》），醫院領導高度重視，立即指派專人對本院病案管理、績效考覈以及病案首頁填報工作進行疏理，現有有關情況報告如下：

**市婦幼保健院於2018年通過上等達標評審，成爲二級甲等婦幼保健院，不在國家二級和三級公立醫院績效考覈醫院名錄，根據《通知》文件要求，本院主要涉及病案管理和病案首頁填報兩個方面。

一、病案管理方面

現狀：醫院已成立了以院長爲組長的病案管理委員會，日常病案管理由各科主任、護士長完成質控後，交由醫務科下設的病案室負責歸檔，分類保存管理。

存在的問題：受制於人力資源現狀，未成立專門病案管理科室，現有的病案室同志僅負責收集歸檔病歷，同時還兼任其它事務。

二、病案首頁填報方面

現狀：醫院購於2015年購買了當時省衛計委推薦廠商名錄中的病案首頁軟件，並與醫院HIS系統開發了接口，由醫師填報病案首頁時自動調用HIS系統病人相關信息，完成病案首頁填報；上報省衛健委前，由信息科進行質量控制。該模式從2015年一直沿續自今。病案軟件公司一直對病案編碼體系進行維護，與國家上報要求一致。

存在問題:首要問題是人才問題。醫院無受過系統培訓的病案編碼人員，無專門病案室工作團隊進行編碼工作，由臨牀醫師進行編碼。醫院信息科對病案首頁進行質量控制高度依賴軟件廠商。受制於信息化投資限制，病案軟件填報管理與醫院HIS分離，一是增加了醫護人員工作負擔，二是與HIS系統信息可能出現不一致。

三、今後工作打算

選撥專門人員，進行系統培訓，組建規範病案管理科，整合醫、護、技、信息人員，搭建病案首頁質量控制班底，切實提升病案管理和病案首頁上報工作水平。

婦幼保健院

3月12日