基於快速康復理念下的護理模式

快速康復外科(fast-track surgery，FTS)是丹麥哥本哈根大學哈維德夫醫院的胃腸外科專家Kehlet等於2002年提出的外科理念。FTS的核心是將微創手術、術中麻醉和圍手術期護理等多學科進行優化整合，最大限度地降低患者的痛苦，加快患者的恢復，縮短圍手術期住院時間，降低患者的病死率。

FTS的機制和原理是爲了加快患者的康復速度，積極採取應激干預措施，降低應激反應程度，減少限制性治療措施，促進心肺、胃腸等重要器官功能的恢復，從而極大縮短術後康復期，實現早日出院、降低醫療費用和降低術後併發症發生率的目的。FTS適應於擇期非急診手術、非複雜手術、無嚴重器官功能障礙、無嚴重營養不良的患者。FTS理念已從早期的胃腸外科逐步擴展到肝膽外科、心胸外科和泌尿外科等多種外科專業，對圍手術期治療具有普遍的指導意義。自從FTS 概念提出後，經過長期的臨牀探索，其先進的理念被越來越多的醫師所接受，也有越來越多的患者因此而受益。FTS 圍手術期護理，能夠降低胸腔鏡肺癌根治術患者術後併發症，可以減少患者的術後住院時間和住院費用，加快患者的康復。

以胸腔鏡肺癌根治術爲例，有效的圍手術期護理與胸腔鏡微創手術相結合，可提高患者的康復速度。肺癌是全世界死亡率最高的惡性腫瘤，發病率居惡性腫瘤的第３位。在我國，肺癌也是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。胸腔鏡肺癌根治術具有創傷小、恢復快、住院時間短等特點，能夠減輕患者術後疼痛，提高患者術後生活質量。圍手術期護理對促進胸腔鏡肺癌根治術患者的快速康復起着關鍵性的作用。

術前護理包括講解圍手術期注意事項、指導呼吸功能鍛鍊、術前飲食指導、營養指導及心理評估，全面的術前宣教及評估不僅使護理人員充分了解患者生理及心理狀況，還可以幫助解除患者及家屬對手術治療及護理過程的疑慮，使患者做好充分手術前準備，提高手術的配合程度；術中護理包括麻醉監測、控制術中液體量、血栓控制及舒適護理，要求手術室護理人員按照術中護理框架指標實施全面的術中護理及觀察。術後分別從疼痛護理、呼吸功能鍛鍊、引流管護理飲食指導、早期下牀活動及早期拔管等方面開展護理工作。

術前護理 入院後戒菸戒酒，通過吹氣球等方法進行肺功能訓練。由專門的護理團隊在術前對患者及家屬進行有針對性的心理疏導，除了包含常規的宣教外，詳細告知康復各階段促進康復的建議等。術前 2h禁食、禁水。無特殊情況不行術前灌腸、不留置胃管，術前2h留置導尿管，術後4～6h拔除。

術中護理術中維持患者體溫。使用作用時間較短的麻醉藥物，如七氟醚等，或瑞芬太尼等短效阿片類藥物。

術後護理 無特殊情況術後不留置胸腔閉式引流管或術後儘早拔除。術後給予靜脈泵持續鎮痛。在保證生理需要量的前提下減少輸液量。鼓勵患者儘早下牀活動，術後24～48h給予進食。

圍手術期心理護理的重要性胸腔鏡肺癌根治術手術時間長、創傷大，術後併發症較多，患者入院後對疾病缺乏相關了解，產生了心理壓力，常會感到恐懼、緊張和焦慮，嚴重時會拒絕手術治療。這些情緒會不同程度地增加患者的手術風險和術後併發症的發生率。研究表明，患者會出現創傷後壓力失調症狀，如嘔吐、噁心、煩躁等，影響其治療和康復。FTS注重圍手術期心理護理，認爲恰當的術前宣教有利於緩解患者的不良情緒、加快患者的康復。經專業培訓的護理團隊，一方面向患者宣教常規肺癌圍手術期注意事項;另一方面針對每個家庭和患者的具體情況，對患者和家屬進行心理疏導，進行細緻耐心的解釋和安慰，詳細說明術後康復各個階段的可能時間、術後可能遇到的各種情況、加快康復的各種建議，使患者積極配合手術治療，平穩度過圍手術期。患者通過對疾病的認識和理解，樹立了戰勝疾病的信心，配合醫護人員進行有效的治療。

選擇恰當麻醉方法的重要性術中麻醉在FTS中具有重要的作用。與全身麻醉比較，硬膜外麻醉和局部麻醉產生的術後併發症較少，可縮短腸麻痹的時間，有利於快速康復。胸腔鏡肺癌根治術必須採取全身麻醉，可使用作用時間較短的麻醉藥物，如七氟醚等，或瑞芬太尼等短效阿片類藥物，有利於患者快速清醒、早期活動。對於耗時長的大手術，可以使用全身麻醉聯合硬膜外麻醉的方法，可減少全身麻醉藥的用量，加快患者康復。FTS採用短效麻醉藥物，術後患者清醒較早，可以早期離牀活動，促進了胃腸功能的恢復，術後住院時間明顯少於常規護理組。

術前腸道準備與術後恢復胃腸飲食FTS認爲傳統的術前禁食、禁水時間過長，易造成患者術後創傷性低血糖和脫水，降低患者的抵抗力，增加感染的風險，並可能造成切口癒合緩慢，延緩其康復。FTS 推薦術前2h開始禁食、禁水，有助於降低低血糖的發生，加快康復速度;不建議術前常規行腸道準備，因爲瀉藥引起的脫水可能導致患者機體水電解質紊亂，使腸道內的菌羣發生移位，增加了吻合口瘻和胸腔感染的發生率。FTS建議術後儘早離牀活動和早期進食，可減少靜脈血栓的發生率，加快胃腸功能的恢復，促進胃腸相關激素的分泌，減少腸源性感染的發生;同時，能夠減少肺部併發症，促進傷口癒合。本研究結果顯示，FTS改變了傳統的腸道準備和術後進食的方式，加快了胃腸功能的恢復，且在術後併發症的發生率方面明顯降低。

導管護理FTS推薦，在無特殊情況時，術前不留置胃腸減壓管;手術時間較長時，術前可留置導尿管，術後4～6h拔除。無特殊情況，術後不留置胸腔閉式引流管或術後儘早拔除，可減少因留置導管產生的各類併發症;同時，可減輕患者的心理負擔，有利於患者早期下牀活動，減少住院時間和住院費用。FTS改變了傳統的術前留置胃腸減壓管，術後2～3d下地活動後拔除導尿管，術後常規留置胸腔閉式引流管等傳統護理方式，縮短了患者的康復週期，術後住院時間和住院費用明顯降低。

圍手術期鎮痛和保持體溫的重要性術後止痛在FTS中佔有重要地位，良好的止痛有利於患者早期離牀活動、恢復胃腸飲食、減少手術併發症和應激反應。疼痛不利於患者咳痰、早期離牀活動和切口癒合。傳統的止痛方法是疼痛出現時再行止痛治療，FTS推薦使用鎮痛泵對患者進行持續性鎮痛，有利於促進快速康復，減少手術應激反應。醫護人員要提高鎮痛意識，讓患者轉變“鎮痛劑成癮”的錯誤觀念，有效地實施持續性鎮痛，降低患者的痛苦。採用傳統的止痛方法，患者可能因爲疼痛，增加了胸腹部和吻合口的壓力，術後支氣管吻合口瘻、支氣管胸膜瘻和血胸的發生率明顯升高。在國內，術中保溫是一個容易被忽略的問題。研究認爲，超過2h的手術，患者都會出現體溫降低，而在體溫恢復過程中，交感-腎上腺系統的興奮會導致兒茶酚胺和腎上腺素釋放增多，加劇了機體對手術的應激反應。低體溫還會損傷機體的免疫系統，抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用，減少白細胞朝感染部位的運動，降低皮膚的氧供和血流量，抑制氧氣攝取，導致心臟疾病和切口感染的概率增加，嚴重時會造成凝血功能障礙、代謝性酸中毒，甚至多器官功能衰竭。醫護人員應注意保持適當的手術室溫度，必要時應用加熱裝置，以減少應激反應和心腦血管併發症。在術中注意維持患者體溫，防止免疫系統損傷，降低了感染的發生率，術後呼吸系統和心血管系統併發症明顯降低。圍手術期護理在 FTS 中起到了重要的作用，通過多學科合作，改良了以往的護理觀念，加快了患者的康復速度，提高了患者的生活質量。