市醫保局醫保基金監管工作總結

醫保基金是老百姓的“救命錢”。加強醫保基金監管，確保醫保基金安全是重大民生問題，也是重要政治任務。黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金安全，習近平總書記多次作出重要批示，要求加強醫保基金監管；李克強總理、韓正副總理均提出明確要求。可以說，醫保基金監管工作，任務十分艱鉅、責任非常巨大、使命也非常光榮。加強醫保基金監管，是醫療保障部門的首要任務，也是醫療保障部門“守初心、擔使命”的具體體現，只有切實弄明白“醫保局爲什麼出發”這個問題，醫療保障工作的方向纔不會跑偏，成效才能顯現，才能清楚地找準做好醫保工作的座標和方向。

全新起航的醫療保障局，如何更好地加強醫保基金監管工作，管好老百姓的“救命錢” ，確保醫保基金安全穩定運行，維護好廣大人民羣衆的合法權益？帶着這些問題，我們對全市醫保基金監管工作進行了調研。

一、基本情況

全市現有定點醫藥機構456家，其中定點醫療機構164家（公立116家、民營48家），定點零售藥店292家（單體藥店164家，連鎖藥店128家）。本次調研共走訪縣（區）醫保局7家，隨機抽查定點醫藥機構49家，其中定點醫院30家，定點藥店19家。抽查的30家定點醫院中，公立醫院9家，民營醫院21家；共計檢查住院病人563人，實際在牀488人，在牀率86.68，現場無法覈實身份信息的病人86人。抽查的19家定點藥店中，有12家不同程度的存在違規問題，佔63.16%。調研過程中還對各縣（區、市）門診慢特病管理工作進行了調查瞭解。

截止今年9月底，全市醫保系統共處理違規定點醫藥機構120家，其中暫停醫保服務19家（定點醫院8家），解除醫保服務協議21家（定點醫院2家），行政罰款8家。違規處理總金額1157.65萬元，其中基金本金481.33萬元，違約金641.91萬元，行政罰款34.41萬元。根據舉報線索查處冒名頂替參保人騙取醫保待遇案件3起，收回違規基金4.81萬元，行政罰款0.26萬元， 2人被移交司法機關處理。XXXX等縣（區、市）今年還新制定出臺了門診特慢病管理相關文件，進一步明確了門診特慢病管理的規定辦法，有效規範了門診特慢病管理。

二、存在的問題

一是一些縣（區、市）對基金監管工作推進還不夠有力。個別縣（區、市）監管成效不明顯，所檢查的定點醫療機構和定點藥店存在問題普遍較多，充分暴露了日常監管不嚴不細的問題；有的縣（區、市）至今未安排專職監管人員，基金監管力量薄弱，監管工作還不能完全適應當前基金監管的形勢需要；個別縣（區、市）對違規處理畏首畏尾，存在執法不嚴、落實不力的問題。

二是兩定機構中違規違法問題還比較突出。定點醫療機構掛牀住院的問題比較普遍，所檢查的30家定點醫療機構中，有8家存在掛牀住院的情形，共檢查住院病人563人，實際在牀488人，在牀率86.68%，其中3家定點醫療機構的25名住院病人全部不在牀，在牀率爲零；一些定點醫療機構對住院病人蔘保信息審覈把關不嚴，檢查在牀的488名病人中，有86人醫院和病人均不能提供本人有效證明材料，現場無法覈實病人蔘保身份；經抽查覈對個別定點醫療機構的病歷治療項目，還發現有虛設診療項目、虛記醫療費用的問題。定點藥店違規問題還比較普遍，抽查的19家定點藥店中，有12家不同程度的存在違規問題，佔比達63.16%，其中一些定點藥店非醫保刷卡區沒有明顯標誌，個別定點藥店購銷存系統銷售清單與醫保刷卡記錄不符，存在串換物品的嫌疑。

三是打擊欺詐騙保社會宣傳氛圍還不濃厚。有的兩定機構沒有懸掛或張貼相關宣傳資料，有的沒有公佈醫保部門舉報電話；一些縣（區、市）打擊欺詐騙保宣傳活動方式單一，聲勢不大，經常性的宣傳活動開展比較少，宣傳整體效果不夠明顯，沒有形成打擊欺詐騙保的良好社會氛圍。

四是門診慢特病管理還不夠嚴謹規範。雖然各縣（區、市）對門診特慢病管理比較重視，六縣（區、市）還研究制定了新的管理規定，但從調研情況看，門診特慢病管理工作中仍存在諸多問題，有的對門診特慢病審批程序和要求落實不嚴，或沒有組織專家進行相關鑑定，或對門診特慢病標準條件把關不嚴，審批管理資料不完善，存在降低標準條件的問題；門診特慢病報銷審覈不規範，有的對患有兩種以上特慢病的患者，對所患疾病全部納入支付範圍，存在重複享受報銷的問題；有的不依據特慢病處方覈對報銷購藥票據，報銷審覈隨意性大，缺乏應有的監督制約機制等。

五是城鄉居民醫保基金控費工作發展不平衡。各縣（區、市）普遍反應城鄉居民醫保基金透支風險高，管理壓力大，但對基金的控費工作卻有緊有鬆，發展不夠平衡，有的縣（區、市）對基金管理沒有采取有效的管控措施，有的雖然對定點醫療機構有“雙控”要求，但落實時未嚴格執行，控費效果不理想，個別縣區居民醫保基金支出遠超年度預期進度，本年度透支風險較大。

六是信息化支撐不夠有力。醫保基金監管牽扯到海量的數據信息，而這些數據信息又是基金監管的重要依據。目前，由於全市醫保系統信息化程度太低，基本上都採取人工審覈與監管的手段，嚴重製約了醫保基金安全運行所需的數據提取與分析、智能篩查與審覈等工作開展。

七是多部門聯動實際效果欠佳。市、縣兩級尚未建立醫保、衛健、公安、市場監管、發改、網信、紀檢監察等多部門聯動執法機制，在實際工作中由於各部門各自中心工作較多，綜合監管實際上未能形成合力。

八是部分定點醫藥機構執行醫保政策的意識淡漠。部分定點醫院及其執業醫師執行醫保管理規定的意識淡漠，片面追求經濟效益最大化，對參保人員住院指徵掌握不嚴格，掛牀住院、小病大養、超限用藥、超規定帶藥、違規輔助檢查以及分解住院、冒名住院現象時有發生；民營醫院存在“請人看病”的現象等，嚴重侵害了醫保基金的安全運行。

三、對策及建議

（一）提高政治站位，強化責任擔當。加強基金監管，維護基金安全，是醫療保障部門的初心使然和使命擔當，是落實黨中央國務院改革決策的重要體現，不僅是重大的民生問題，更是重大的政治任務，我們一定要高度認識其重要意義，切實提高政治站位，進一步統一思想認識，壓實工作責任，常抓不懈，久久爲功，通過有力的監管手段，擦亮醫保品牌，樹立起醫保部門“敢管、嚴管、善管”的良好形象。

（二）加強人員培訓，提升隊伍素質。醫保基金監管工作不僅要具備專業的理論知識功底，還需要具備良好的執行力和職業素養。要按照“缺什麼、補什麼”的原則，採取集中授課、案例分析、交流研討、觀摩學習等形式，結合醫保基金監管中存在的問題，從法律法規解讀、醫保法治工作特點、醫保行政執法、典型案例分析、行刑銜接等方面入手抓好教育培訓。通過培訓增強全市醫保系統基金監管幹部對依法行政的認識，培養一批熟悉醫保法律法規、政策規定和診療活動，又兼通行政執法工作的行家裏手。

（三）聚焦重點、分類打擊，持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。針對二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行爲；針對基層醫療機構，重點查處掛牀住院、串換藥品、耗材和診療項目等行爲；針對社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、僞造醫療文書票據、掛牀住院、盜刷社保卡等行爲。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行爲。針對參保人員，重點查處僞造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品等行爲。針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽覈不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行爲。

（四）積極引入第三方服務，解決基金監管隊伍專業水平有限的問題。由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較複雜，專業性比較強，產生爭議的時候，委託第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

（五）嚴格執行政策規定，規範門診特慢病管理。高度重視門診特慢病管理，認真研究解決存在的問題，按照XX市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案（試行）和城鎮職工慢特病管理的有關規定，落實好“委託縣級醫院組織專家認定”的要求，嚴格確診標準和條件，切實做好認定審批工作，做到既應辦盡辦，也不濫辦亂辦。不斷規範特慢病補助申報、報銷流程，嚴格覈對特慢病處方和用量等要素，特別對患有兩種以上特殊慢性疾病的，要確定封頂線最高的一種疾病進行申報，不得重複享受報銷。建立健全相應的內部管理機制，切實加強監督制約，嚴防各類問題發生。

（六）切實加大基金控費力度，全力防範和化解基金透支風險。充分認識城鄉居民醫保基金透支風險的嚴重性，堅持“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則，積極採取“三控”（控住院率、控次均費用、控轉院率）等控費措施，不斷加強基金預算管理，努力化解基金透支風險，特別是歷年累積透支額度較大、本年度又面臨新透支風險的縣（區、市），要嚴格按照《XX市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案（試行）》事權責任，對基金缺口及早彙報政府領導，積極爭取財政補助，確保實現省局提出的本年度居民醫保基金收支平衡的要求。

（七）依託信息化手段，加強大數據應用管理。面對醫保基金監管的新形勢、新問題，要加快推進醫保監管信息化建設，提高監管效能，藉助移動互聯、大數據等信息技術，以全局視角統籌考慮，積極探索移動監管、人臉識別系統，實現對不同監管對象進行“評估-服務-結算”和“監測-預警-巡查”的全流程監督管理，實現事前、事中和事後全面監管，力爭監管方法科學化、監管手段智能化、監管渠道多樣化和監管效果最大化。

（八）組建專業監管隊伍，加大對違法違規行爲的打擊力度。根據醫保局“三定”方案賦予的監督醫療服務行爲和醫療費用，依法查處違法違規行爲等職責，建議按照政事分開原則，明確建立專門的醫保監管執法隊伍，以人員隊伍的專業性，帶動提升醫保基金管理的科學性和有效性。

（九）建立聯合執法工作機制，強化醫療綜合監管。利用相關部門職能優勢，形成監管合力。一是以醫保衛生聯合投訴爲平臺，與衛生部門聯合執法，共同解決羣衆看病就醫突出問題；二是貫徹落實國家有關“將醫保對醫療機構醫療服務的監管重點延伸至對醫務人員醫療服務行爲的監管”的要求，會同衛生部門開展了醫保、衛生執業醫師聯合約談工作。三是按照國家有關法律法規及人力資源社會保障部、公安部《關於加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，以 “行刑銜接”爲平臺，聯合市公安、衛健、市場監管等部門，共同防範和打擊欺詐騙保行爲。

（十）理順幾個關係，營造內和外順的監管環境。一是醫保部門與衛生部門之間的關係。醫保與衛生部門都涉及到對醫療服務行爲的監管，但監管的側重點不同，是一個體系的兩個方面。衛生部門重點監管醫療服務的安全和質量，而醫保部門則是在此基礎上更加關注醫保基金的安全和合理使用。兩者應加強合作，建立聯合執法工作機制。二是醫保行政部門與醫保監管執法隊伍之間的關係。社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執法主體，應成立專門醫保監督執法機構受醫保局委託，具體實施醫保監督檢查等行政執法工作，從而形成政事分離的行政執法體制，二者之間是委託執法關係。三是醫保監督執法與醫保經辦之間的關係。醫保制度實施以來，一直存在“重經辦、輕監管”的問題。監督執法與經辦機構之間既是互相配合，又是監督與被監督的關係，因此，要進一步明確基金監管部門和醫保經辦機構分工合作、線索移交、違規處理等問題，健全內部監督制約機制，堵塞漏洞，規避分險。