2020年醫療保障局工作總結

【概述】

結合當前工作需要，本站的會員“wattsping”爲你整理了這篇2020年醫療保障局工作總結範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。

【正文】

2020年，市醫療保障局認真貫徹落實習近平總書記視察江西和贛州時重要講話精神，全面貫徹習近平總書記關於醫療保障工作的重要論述和重要指示批示精神，深入貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》，在市委、市政府的正確領導下，牢固樹立“改革立局、改革興局、改革強局”工作理念，積極勇於爭先，大力推進市級統籌等各項改革任務，承接國家基金監管誠信體系建設、DIP支付方式改革試點等多項試點任務，努力在全省形成示範帶動效應，進一步構建更加統一、規範、安全、精細的運行體制機制，全市人民羣衆醫療保障方面的獲得感、幸福感、安全感普遍增強。現將工作情況總結如下：

一、今年以來工作情況

（一）堅持改革引領，爭當全省醫保改革發展排頭兵。

一是紮實推進醫保市級統籌探索贛州經驗。作爲我省唯一的“醫保市級統籌市縣（區）一體化管理”試點城市，我局將做實醫保市級統籌作爲今年的首要任務，圍繞“實施市級及以下醫療保障部門垂直管理，建立與市級統籌相適應的醫療保障機構和管理體制，實現全市醫療保障管理服務一體化”目標要求，先後制定《全面做實醫保市級統籌工作推進方案》、《贛州市醫療保障市級統籌改革實施方案》等改革綱領性文件。成立市級統籌改革工作領導小組，市長親任組長，市政府相關領導多次部署推動，梅亦局長親臨贛州調研指導，指明瞭改革方向和路徑，省市兩級醫療保障、編辦、財政等部門始終保持高頻互動和密切聯繫，爲推進改革注入強大動力。年底我市將全面實現“基金上收、人員上劃、機構掛牌”三大目標任務，努力打造醫保市級統籌改革“江西模式”的“贛州經驗”。

二是積極爭取國家和省級各項試點落地贛州。我局積極落實我市“北上南下”戰略，大力推進省域副中心城市建設，打造對接融入粵港澳大灣橋頭堡。省局專門印發《關於支持贛州市省域副中心城市建設的若干醫療保障政策措施》，出臺政策乾貨，給予傾斜支持。在省局大力支持下，我市獲批開展“基金監管信用體系建設、區域點數法總額預算和按病種分值付費、自助開通異地就醫直接結算服務”等三項國家級試點，“全省醫保市級統籌市縣（區）一體化管理、醫保電子憑證推廣應用”兩項省級試點。今年8月，在國家基金監管信用體系建設試點工作中期評估中獲評“優秀”等次。

（二）堅持人民至上，堅決扛起疫情防控職責使命。

作爲全省唯一一家牽頭承擔疫情防控物資保障職責的醫療保障局，我們緊緊立足醫療保障職能職責，全力做好疫情防控醫療保障和物資保障工作，主動適應疫情常態化防控形勢，聚焦“六穩”“六保”目標任務，切實履職盡責，支持企業復工復產。

一是落實“兩個確保”，護航人民生命安全。第一時間向財政請款預3400萬元並向相關醫院下撥救治經費，確保患者不因費用問題影響就醫、確保定點收治醫療機構不因支付政策影響救治，嚴格執行先治療後結算，按要求調整醫保基金支付範圍，全市所有確診和疑似病例全部得到免費救治。

二是主動擔當盡責，全面保障物資供應。排除萬難籌集保障物資，努力籌集口罩、隔離衣、防護服、消毒液等各類防護物資，在優先保障一線醫療衛生機構和從事防控重點崗位人員的基礎上，積極向市民和復工復產企業、復學師生投放口罩等防護物資，我市疫情防控形勢迅速好轉。

三是落實減徵緩繳，全力助力復工復產。對接“六穩”“六保”，幫助企業紓難解困，全市減徵企業職工醫保費9335萬元，緩繳企業醫保費6748萬元，全面助力企業復工復產，加速全市經濟復甦。

（三）堅持精細管理，改革優化醫藥服務供給質量。

一是集採釋放利民惠企改革紅利。推動執行全省兩批中選藥品集中帶量採購，做好申報、採購和使用監測，督促全市公立醫療機構按時完成約定採購量，藥品價格和藥費支出大幅下降。前兩批57種中選藥品價格下降可爲我市節約採購資金近5.5億元，其中患者節約藥費支出3.1億元。

二是簡化抗癌特藥審覈備案程序。積極穩妥將部分特藥使用報銷權限下放至18家二甲綜合醫院，取消患者後續用藥由首診責任醫生開具處方限制，擴大特藥備案使用網上辦理渠道，方便15844人次就近拿藥，醫保報銷6807萬元。

三是創新“兩定”機構管理。制定醫保定點管理辦法和定點評估准入和退出實施細則，建立“有進有出、寬進嚴管”動態管理機制。結合區域醫療衛生資源配置、參保人醫療需求、人羣密集度等參數確定本轄區定點醫療機構的規模佈局，定點醫藥機構管理不斷向精細化轉變。

四是嚴格規範牀位收費管理。制定《贛州市醫療機構牀位費管理實施細則（試行）》，明確牀位費的定義、設置類別、管理形式以及醫療機構應當配備的基本配套設施標準等,規範了牀位費覈定的流程，有力加強了各級醫療保障部門對醫療機構牀位計費的日常運行管理。今年已完成20家醫療機構牀位費批覆。

（四）堅持穩中求進，努力拓展醫療保障待遇水平。

一是穩定保持貧困人口醫保待遇。不折不扣落實醫保扶貧政策，在貧困人口三項保障制度全覆蓋基礎上，進一步優化待遇水平。全面取消貧困人口大病保險封頂線，醫保門診特殊慢性病報銷比例由60%提高至70%，全市貧困人口住院平均報銷比例始終保持90%適度水平。

二是推進多層次醫療保障體系建設。與市有關部門建立了動態信息溝通機制，及時對接調整1-6級傷殘軍人醫療補助、工會會員互助、婦女“兩癌”救助、殘疾兒童救助、人道主義援助、慈善醫療捐贈等醫療救助政策，使醫療救助更加精準。積極探索重特大疾病保險政策，梳理12個城市的重特大疾病保險方案，推動相關商業保險公司開展第三方數據建模，爲探索多層次保障體系做好充分準備。

（五）堅持安全首位，守住人民羣衆“保命錢”。

一是堅持打好“打擊欺詐騙保”持久戰。組織開展兩定機構自查自糾、縣級抽查和交叉檢查、經辦機構審覈結算專項治理、“秋季攻堅”行動、省級飛行檢查。實現對全市定點醫藥機構3970家檢查全覆蓋，處理違法違規醫藥機構1768家，追回資金7270.34萬元；處理違法違規參保人員29人，追回資金8.22萬元；公開曝光典型案例139例。

二是構築智能審覈警示屏障。圍繞做實市級統籌推動“醫保智能審覈監控系統”轉型升級，建設集“數據篩查中心、分派督辦中心、分析預警中心”爲一體的智能監控崗，常態化對基金監測數據異常的定點醫療機構進行約談、下發《提醒函》。2020年，智能審覈系統覈實處理疑似違規信息40187條，追回違規基金774.86萬元，違規資金實收率達98.1%。

三是信用監管成效初步顯現。深入推進醫保基金監管信用體系建設試點，構建了“一體推進、兩端發力、三管齊下”的工作架構，打通了信用平臺信息互通共享渠道，組織10家不同等級、類型醫療機構進行平臺功能測試及信用評分，到目前已完成全市595家醫療機構信用評分。結實實際，確定定點醫療機構信用評價一級、二級、三級指標分別爲7項、23項和63項，全面歸集23290萬條信用數據，實現兩定醫藥機構、協會及從業人員信用承諾和教育全覆蓋，落實聯合獎懲3起。

（六）堅持創新優化，提升醫保管理服務能力水平。

一是減證放權。通過數據共享及權限下放，優化辦理程序和環節，減少須填寫材料，推動依申請事項“無證辦理”，取消或替代辦理業務提供材料67件,將6項業務權限下放至定點醫療機構。

二是優化體驗。對接“贛服通”“贛州通”等網上業務平臺，開放高頻業務16項，查詢業務19項，實現“不見面辦理”和“網上辦理”。開通12345醫保專席，上線“好差評”系統，實行“一號一評價”和“一事一評價”，保障羣衆評價權、建議權和監督權。推廣“國家異地就醫備案”小程序，響應速度位列全省第一。推進國家醫保電子憑證落地應用，不到兩月簽發近百萬，經辦和結算服務線上線下一體化加快發展。

三是強化支撐。堅持信息化建設引領，今年以來，醫保系統進行大型政策調整21項，完成各部門、各縣（市、區）日常業務需求2221項，開發建設或升級完善專項應用系統共10項，進一步提升系統功能應用。積極與市大數據局、行政審批局對接實現數據實時共享和業務多維度交互，簽訂正式政務數據共享協議單位達7家。

今年以來雖然各項工作取得有效進展，基本達到預期，但也還存在不少困難和不足，比如市級統籌後基金管理面臨更大的風險壓力，縣級層面可能出現“收繳積極性不高、支出積極性高”的現象，基金支出的壓力將增大，需要建立更加完善的基金管理制度，確保醫保基金的平穩運行。同時，縣級醫療保障部門上收市級管理後，與當地政府的聯繫將有可能弱化，如何處理與當地政府的工作關係，需要加強研究並建立有效的機制。

二、明年工作打算

一是堅決完成市級統籌改革任務。牢固樹立全市一盤棋的思維，全面克服化解改革推進中的難點、堵點問題，按照“管理上收、服務下沉”的要求，謀劃建立全市一體的管理和考覈制度機制，推動工作從上至下，高效打造醫保服務羣衆的“最後一公里”。

二是穩步脫貧銜接鄉村振興。進一步落實城鄉居民基本醫保門診統籌政策，做好門診特殊慢性病管理工作，鞏固貧困人口住院報銷水平。積極探索建立醫保防貧減貧長效機制，有效銜接鄉村振興戰略。

三是持續深化醫保制度改革發展。按照全省醫療保障改革統一部署，落實集中招採製度改革，推動深化價格形成機制、支付方式、結算方式改革。重點開展好DIP國家試點工作，爭取早出經驗，早作示範。

四是堅持嚴管基金確保安全平穩可持續。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，全力配合做好國家和省飛行檢查，組織市級交叉檢查，加強典型案例公開曝光和宣傳力度，維護醫保基金安全。進一步健全完善定點醫藥機構管理制度機制，提升基金管理精細化和科學化水平，提升基金運行綜合效益。積極開展基金監管信用體系建設試點，健全智能監控制度。

五是立足全市建設一體化經辦服務。持續深化醫保“放管服”改革，提升“12345”政務服務熱線醫保專席服務質量。打造“網上醫保業務經辦大廳”，全面推動醫療收費電子票據和醫保電子憑證推廣運用，穩步開放醫保線上結算業務，實現醫保結算線上、線下一體化。紮實開展行風建設專項評價，用好“好差評”制度。進一步落實國家和省異地就醫和結算制度，提升異地就醫體驗和便捷度。

贛州市醫療保障局

2020年1月19日