醫療保障局關於開展全區養老服務工作的情況彙報

醫療保障局關於開展全區養老服務工作的情況彙報

隨着人口老齡化、高齡化和家庭小型化的發展，養老已經逐步成爲全社會關心、關注的問題。爲滿足老年人專業化、多樣化的養老服務需求，釐清政府、市場、社會和家庭的責任關係，不斷完善養老服務工作，讓老年人都能老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安。按照《***人大常委會辦公室關於開展全區養老服務工作情況調研的通知》精神，結合我局工作職能職責，就開展全區養老服務工作作如下彙報：

一、政策支撐多措並舉

（一）取消退休人員大額醫保費

2018年開始我市出臺《關於調整城鎮職工大額醫保費繳費政策實現退休人員醫保待遇與用人單位繳費脫鉤的通知》，2019年1月1日起，用人單位不再爲退休人員繳納大額醫保費，即取消用人單位爲其退休人員繳納費率爲1.5%的大額醫保費；以個人身份參加職工醫療保險的退休人員繳費期滿並按月領取基本養老保險待遇的，其大額醫保繳費標準，由原來的“按當年繳費基數的1%”調整爲“與隨用人單位參加職工醫保的退休人員的大額醫保個人繳費標準一致”。2019年度爲60元/年(5元/月)。吃政策的出臺主要實現了兩個目標，一是大大減輕了用人單位及個人身份參保退休人員負擔；二是最大限度的保障了退休人員的合法權益，不再因原單位的經濟狀況影響退休人員醫保待遇。

（二）長期護理保險實施在即

長期護理保險制度以長期處於失能狀態的參保人羣爲保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。目前我國在承德市、上海市、廣州市、重慶市、成都市等15個城市爲長期護理保險制度進行試點。原則上覆蓋職工基本醫療保險參保人羣，其中以長期失能參保人羣爲主。未來有醫保就能實現“養老”，達到老有所依的目的。

按照《***長期護理保險制度試點意見》，按照“先職工、後居民，先試點、後推開”原則，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，爲長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的護理提供資金或服務保障，與醫療保險相對獨立、互相銜接的社會保險制度。***作爲***長期護理保險試點前沿區縣，將於今年底正式實施，目前我區各項準備工作已進入倒計時階段。屆時，符合待遇享受對象的失能人員可根據自身實際選擇入住長護保險協議機構（以下簡稱協議機構）集中護理服務或由協議機構提供上門護理服務。
    二、醫養結合服務養老

2019年10月，國家衛健委與國家發改委、民政部、人社部等12部門聯合印發《關於深入推進醫養結合的若干意見》（國衛老齡發〔2019〕60號），要求加大醫保基金監管力度，釐清醫療衛生服務與養老服務的支付邊界，明確醫保基金“只能用於支付符合基本醫療保障範圍的醫療衛生服務費用，不得用於支付生活照護等養老服務費用”。《意見》提出釐清醫療衛生服務和養老服務的支付邊界，是非常及時和必要的。

***區目前有4家醫養結合機構，分別是***中醫院周家壩分院、福安醫院、上海文華醫院、福鵬醫院。

三、工作中的難點

4家醫養結合養老機構在***佔比不算很大，接待能力也還十分有限。下一步我區將在深化醫養簽約合作、合理規劃設置醫養結合機構、加強醫養結合信息化支撐、簡化醫養結合機構審批登記、鼓勵社會力量舉辦醫養結合機構、加強醫養結合服務監管等方面加大力度，深入推進醫養結合發展，進一步完善居家爲基礎、社區爲依託、機構爲補充、醫養相結合的養老服務體系，更好滿足老年人健康養老服務需求。

醫養結合自2016年試點以來，不少地方單位已經參與試點，但試點過程中暴露出一個明顯的問題，即某些醫養結合機構將養老費用用醫保基金來報銷（如：牀位費），造成醫保基金浪費，嚴重損害了其他參保人的權益，醫養結合成爲醫保基金流失的新的漏洞。

某些醫養結合機構，既是醫保定點單位，又是養老機構，往往利用“醫”“養”難以區分的便利條件，侵蝕老百姓的救命錢。比如，有的醫養結合機構把一些不需要住院的老年人轉爲“住院模式”，再將生活照護等養老服務費用轉爲護理費等內容納入醫保進行報銷。在我區開展的突擊檢查中，養老人員白天在醫院住院治療、晚上回養老院的現象十分突出，甚至部分養老人員就直接在養老院接受治療。此類違規違約行爲往往具有隱蔽性和欺詐性，目前主要依靠工作人員開展現場突擊檢查進行查處，由於人員設備等配備不足，醫養結合正逐漸成爲醫保基金監管中的難點。

四、對策及建議

醫養結合並非“醫養融合”或“醫養一體”，這本是一項服務民生的利民行爲，卻被一些人利用成爲自己的斂財工具。作爲醫保從業者，爲完善醫養結合模式，強化醫保基金監管，有以下幾點建議。

一是嚴格執行醫療保障相關政策，強化協議管理。醫療保障部門將着力完善醫療機構開展養老服務的價格政策，收費標準原則上應以實際服務成本爲基礎，綜合市場供求狀況、羣衆承受能力等因素覈定。在日常監管中，將持續加大監管力度，嚴格按照醫療衛生服務和養老服務的支付邊界，即“基本醫保只能用於支付符合基本醫療保障範圍的醫療衛生服務費用，不得用於支付生活照護等養老服務費用”的原則開展監督檢查，對於存在“以醫資養、以養盜醫”的醫養結合機構，發現一起、查處一起、通報一起，絕不姑息。同時，加快推進長期護理保險試點。作爲基本醫療保險制度的補充和延伸，長期護理保險與醫療保險相對獨立、相互銜接，其本質是運用社會保險機制，以社會化專業護理爲主，解決長期失能人員的基本生活照料和生活護理等問題，改善“一人失能、全家失衡”這一社會問題，讓失能老人有尊嚴的安享晚年。

二是實行養老人員就醫和定點醫藥機構服務行爲全程監控。繼續強化醫療費用計算機審覈稽覈系統，採取人機結合方式，充分發揮大數據的作用，實現“互聯網+醫保基金監管”。利用計算機處理數據的能力，對養老人員的醫療信息進行比較分析，採取對照信息系統的費用明細，在患者出院前對現有的紙質病歷進行審覈，檢查費用與清單是否一致，檢驗、化驗單是否齊全，病歷書寫是否合規，用藥收費是否合理等方面進行稽覈。養老人員可以通過終端系統對藥品、診療項目、住院清單、自付比例等進行自助實時查詢，實現醫保、參保患者對定點醫藥機構的實時監督。並建立健全監督考覈機制，組織工作人員對醫養結合機構服務行爲進行定期和不定期檢查，不僅要深入病房接受參保患者的諮詢，耐心解答有關醫療保險服務政策，還要檢查有無串換藥品、空牀、掛牀、冒名頂替的現象，並將養老人員的意見及要求向定點醫藥機構反饋。

三是建立區域性協作監管機制。要整合監督檢查力量，發揮監督檢查工作的綜合效力。要加強協調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持，建立健全綜合監管協調機制，形成工作合力。對查實的違規違法線索，及時通報相關部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。要積極引入信息技術服務機構、會計事務所、商業保險機構等第三方力量，有效充實醫保基金監管力量。

2020年8月