2020年醫療保障局脫貧攻堅工作總結

【概述】

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【正文】

2020年醫療保障局脫貧攻堅工作總結

對照市委十二屆十次全會暨全市經濟工作會議和《2020年政府工作報告》中關於脫貧攻堅工作的決策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高標準高質量打贏脫貧攻堅戰行動方案》(呼扶組發〔2020〕2號)明確的目標任務,結合我局實際工作，對今年以來重點工作推進完成情況，以及典型經驗彙報如下：

一、建檔立卡貧困人口應保盡保情況

根據市扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數據，建立醫療保障參保清單，實時動態更新、調整參保人數，全面落實建檔立卡貧困人口參保狀態覈查責任，逐戶、逐人摸準參保狀態，對未參保的逐一動員，及時納入醫療保障範圍，切實解決因人口流動等原因導致的斷保、漏保問題，確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。

截至12月31日，我市建檔立卡貧困人口爲55565人，已脫貧享受政策26623人，已脫貧不享受政策28829人，邊緣戶113人，其中，市域內參保54722人，省域內參保423人，省域外參保325人，累計參保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、無有效身份信息等原因無法參保外，均已落實應保盡保工作。

二、“三重制度”綜合保障落實、費用報銷情況及集中救治大病專項救治情況

（一）“三重製度”綜合保障落實情況

一是在《呼和浩特市人民政府關於印發呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》的基礎上，按照自治區醫療保障局要求及時調整城鄉居民基本醫療保險政策，先後印發《關於調整呼和浩特市城鄉居民大病補充保險籌資及待遇標準的通知》和《關於進一步明確醫療救助有關事項的通知》及時調整大病補充保險待遇以及將非民政救助對象的建檔立卡貧困人口納入醫療救助範圍，確保建檔立卡貧困人口“三重製度”全覆蓋。

二是出臺《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》、《關於進一步簡化基本醫療保險門診特殊慢性病申辦流程有關事宜的通知》、《關於印發呼和浩特市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則的通知》大幅度提高門診統籌待遇，簡化審批手續、優化門診流程，實現居民參保患者持《社會保障卡》享受普通門診、“兩病”、乙類慢性病就醫，無需申請，無需辦理直接結算，在自治區範圍內尚屬首家，並且作爲先進經驗在全區範圍內推廣。

截至12月31日，我市通過醫保系統登記在冊管理的慢性病患者56648人，其中13種甲類慢性病31824人，建檔立卡貧困人口8163人，高血壓、糖尿病24824人，建檔立卡貧困人口7470人。

三是深化醫藥改革持續發力，爲保障藥品及時配送到基層醫療機構，方便常見病、慢性病患者在家門口就能買藥、報銷，不斷加強職能建設，對基層醫療機構藥品配送情況進行多次調研，分析研判，創新思路，與衛健部門聯合印發《關於進一步規範基層醫療衛生機構藥品配送工作的通知》（呼醫保發〔2020〕17號），改變藥品配送模式，要求藥品配送企業將各級基層醫療機構所需藥品集中配送到旗縣醫院，旗縣醫院承擔域內基層醫療機構採購藥品的驗收和分發工作，加快基層藥品配送速度，爲藥品配送企業減負，努力解決基層醫療機構藥品配送不到位的問題，確保基層醫療機構常見病、慢性病藥品品種全，數量足，滿足患者用藥需求。

（二）費用報銷情況

截至12月31日我市建檔立卡貧困人口普通門診報銷29213人次，報銷123.89萬元；特殊慢性病報銷6981人次，報銷534.61萬元；住院報銷6447人次，報銷3513萬元；大病補充保險報銷1506人次，報銷474.37萬元；醫療救助報銷6368人次，報銷771.26萬元；其他保障政策報銷3376人次，報銷396.93萬元。

建檔立卡貧困人口政策範圍內住院費用平均報銷比例爲79.5%，綜合實際報銷比例爲86.51%。

（三）集中救治大病專項救治情況

按照《內蒙古自治區關於進一步擴大農村貧困人口大病專項救治病種範圍的通知》文件精神，並結合全區疾病編碼更新工作，我市出臺《呼和浩特市醫療保障局關於城鄉居民基本醫療保險單病種付費管理有關事宜的通知》及時增加大病專項救治病種，調整支付標準，依託城鄉居民醫療保障結算系統實現大病專項救治的待遇支付工作。

截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中腦卒中258例、慢性阻塞性肺氣腫128例、肺癌18例、直腸癌10例、胃癌13例、終末期腎病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白內障28例、宮頸癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、結腸癌1例、肝癌1例、兒童白血病1例。

三、盟市域內“一單制”結算情況

爲方便建檔立卡貧困人口就醫結算，充分保障扶貧政策精準落實，市醫保局不斷優化政策措施，對醫保結算系統升級改造，並將其他部門的各類信息整合其中，積極建設了城鄉居民“一單制”結算系統，在全自治區首家實現市級統籌範圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”功能。

“一單制”結算系統在城鄉居民醫療保障結算系統的基礎上，通過整合城鄉居民基本醫療保險人員信息、民政救助人員信息、建檔立卡貧困人口信息、殘疾人信息，上述人員信息在“一單制”結算系統中進行了標識，在患者就診結算時，自動提取人員信息，符合傾斜政策的人員，及時得到保障。

“一單制”結算系統目前可以對城鄉居民基本醫療保險政策、醫療救助政策、建檔立卡貧困人口傾斜政策、“12345”兜底保障起付線政策、建檔立卡貧困人口兜底保障政策、大病集中專項救治等多項政策實現“一單制”結算。各項醫療保障政策和扶貧政策得以精準計算，解決了長久以來存在的因多部門、多系統信息不暢通，數據共享不及時導致的政策落實不精準、不及時、不到位的問題，既避免了重複保障、過度保障，也避免了保障不充分的問題，各項醫療保障扶貧政策得以精準落實。

四、主要成效

（一）組織各旗縣區醫療保障局再次對貧困戶慢病卡發放情況進行排查,按照自治區統一模板要求,及時印製發放到位,確保“應發盡發”。

一是與衛健部門聯合發放慢病卡。結合脫貧攻堅摸底排查工作，逐戶逐人收回原有的各類沒有作用和僅發揮政策宣傳作用的慢病管理（證）卡，重新統一製作、規範宣傳內容，集中發放新的慢性病管理卡。在發放慢性病管理卡的同時集中開展政策宣講，有針對性地宣講慢性病政策，讓貧困人口知曉醫保政策，明白慢性病管理卡作用。二是結合家庭醫生簽約服務工作，建立慢病追蹤機制，對已發放的慢病卡和新增慢性患者進行動態追蹤，確保慢病卡隨患者所患疾病同步，新增慢病患者及時發放到位，確保“應發盡發”。

截至目前我市入戶排查13801戶，製作慢病卡11671張，新增慢病患者111人，已發放11467張。

（二）全面推進基層衛生醫療機構建檔立卡貧困人口醫療費用直接結算,做好城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助和兜底保障等信息共享和服務一體化。

一是提高門診醫療待遇，簡化慢性病審批手續。出臺《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員），實現居民參保患者門診在所有定點機構就醫直接結算，在自治區範圍內尚屬首家。取消乙類慢性病審批環節，擴大甲類慢性病範圍，除 13 種特殊慢性病需要依申請進行審覈外，其餘病種患者持 《社會保障卡》 即可通過劃卡在醫保定點醫療機構享受門診待遇，並且無病種限制，無需申請、無需辦理慢性病審批。通過簡化審批手續、優化軟件流程，方便貧困人口享受醫療保障待遇。爲進一步提高醫療保障服務質量和效率，方便參保患者申請辦理門診特殊慢性病，及時享受待遇，不斷優化辦事流程，精簡審批程序。印發《關於進一步簡化基本醫療保險門診特殊慢性病申辦流程有關事宜的通知》（呼醫保發〔2020〕18號），在原城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病相關政策規定的基礎上進一步簡化參保人員門診特殊慢性病申辦流程，將門診特殊慢性病備案下放到定點醫療機構，經定點機構醫保科審覈後，符合申辦條件的由定點機構醫保科錄入醫保系統，慢性病患者即可在定點醫療機構直接享受相應門診特殊慢性病待遇，實現慢性病患者申報、備案、待遇享受“一站式”完成。

二是加強慢性病信息化建立“一站式”結算，系統自動提取慢病患者信息。爲方便建檔立卡貧困人口就醫結算，充分保障扶貧政策精準落實，市醫保局不斷優化政策措施、對醫保結算系統升級改造，在此基礎上，將其他部門的各類信息整合其中，建立城鄉居民“一站式”結算系統，在全自治區首家實現市級統籌範圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”功能。建檔立卡貧困慢病患者就醫購藥僅需持二代社保卡即可即時直接結算報銷，享受待遇。

三是實現基層醫療機構門診直接報銷結算，打通基本醫療門診待遇結算“最後一公里”。爲方便鄉鎮、村城鄉居民（包括建檔立卡貧困戶）就近就醫購藥，讓城鄉居民在家門口就可享受便捷的醫療服務，充分發揮縣、鄉、村醫療服務一體化管理制度優勢，通過多次調研、系統調試，實現了村衛生室門診通過系統線上直接結算，打通了基本醫療待遇結算“最後一公里”，確保了城鄉居民及建檔立卡貧困戶“小病不出村、常見病、慢病不出鄉、大病不出縣”，建檔立卡貧困患者持卡就可在村衛生室、鄉衛生院就醫購藥直接結算報銷。

四是規範基層醫療機構藥品配送，充分保障常見病、慢病患者用藥。爲切實解決基層醫療衛生機構藥品配送不到位，藥品串換等問題，保障鄉鎮、村城鄉居民在基層醫療衛生機構就醫購藥時常見病、慢病藥品品種全，數量足，能夠滿足患者用藥需求，要求各旗縣區基層醫療衛生機構嚴格執行網上集中採購藥品和藥品購銷“兩票制”，嚴禁外網採購藥品；各旗縣二級醫院承擔域內基層醫療衛生機構採購藥品的驗收和分發工作，鄉鎮衛生院凡有二級及以上醫療衛生機構對口幫扶開展住院醫療業務的，用藥目錄參照二級醫療衛生機構執行。對藥品配送企業提出新配送要求，藥品配送企業按照縣、鄉、村醫療服務一體化管理制度將縣、鄉、村各級基層醫療機構所需藥品集中配送到縣醫院，解決因配送成本高、數量少、時間長等問題導致基層醫療機構無藥可用。

（三）進一步覈實建檔立卡貧困人口醫療保障待遇落實情況,重點排查符合普通門診和門診慢性病病種的建檔立卡貧困人口是否及時享受醫療保障待遇，確保“應報盡報”。

一是採取多種宣傳方式加大政策宣傳與引導，讓建檔立卡貧困人口儘量在醫保定點醫療機構就診，享受“一站式”結算服務帶來的便捷服務同時減少不必要的經濟損失。二是與人社部門合作提升建檔立卡貧困人員持卡率。對未持有二代社保卡的建檔立卡貧困人員，要儘快督促辦卡、領卡。對人數較多的地區，要積極協調駐村書記、幫扶幹部、當地金融機構，組織統一辦卡。三是繼續對建檔立卡貧困人員未報銷的醫療費用以鄉鎮爲單位進行定期排查、梳理，確保建檔立卡貧困人員的未報銷的醫療費用落實到位。對所有票據再進行梳理登記，逐張錄入醫療保障待遇清單臺賬。對於符合保障政策的票據要及時兌現待遇，並在醫療保障待遇清單中進行標註；對於未提交材料無法享受醫療救助、其他保障待遇的建檔立卡貧困人員，要及時協調村醫、駐村幹部督促儘快報送材料；對於不符合保障政策的票據加蓋“鑑定背書章”。對發現執行醫療保障扶貧政策不到位，存在過度保障或保障不充分等問題要立行立改，確保醫療保障各項政策精準落實。

五、存在的問題

由於困難人員流動性大，精準掌握全部困難人員的醫療保障情況難度較大。不享受政府代繳政策人員中，部分青壯年認爲自身身體健康不願意繳納保費,部分農村高齡羣體沒有經濟來源且爲給子女減輕負擔，不願意繳納保費情況。動員參保工作難度較大，難以對全部貧困人羣形成有效的預防措施。

六、下一步工作計劃

(一) 結合國家“全民參保”計劃將全部戶籍人口納入醫療保障範圍，通過參加基本醫療保險建立防反貧致貧機制。尤其是推進建檔立卡貧困人口、低保、特困、孤兒、重殘等困難人羣的動態參保。與相關部門聯合制定動態參保規則，動態爲困難人羣隨時參保，及時享受醫保待遇，防止因病致貧、因病返貧現象發生。計劃以各旗縣區政府牽頭，鄉鎮爲單位進行佈置，逐村進行摸排，瞭解情況，掌握流動人口的異地參保和未參保情況，通過深度摸排動員，確保所有困難人羣參加基本醫療保險，落實“基本醫療有保障”以及防返貧預防措施。

(二)提升基本醫療、大病補充保險、醫療救助的市級統籌層次，優化醫療保障綜合保障服務水平；提升基本醫療、大病補充保險、醫療救助的待遇保障水平，讓困難人羣“看的起病、看得好病”。提升醫療保障信息化水平，實現困難人羣在家門口就能享受 “一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，減少困難人羣跑腿墊資，爲困難人羣提供便捷服務。

(三)探索推動跨省區異地就醫結算服務。

(四)加大政策宣傳力度。持續解決醫保政策羣衆“看不到”“聽不懂”等問題。充分利用電視、廣播、報紙、微信公衆號、網站等多種渠道，通過印製宣傳手冊、宣傳材料、組織培訓等方式，突出宣傳“去哪看”、“怎麼看”、“報多少”節點性政策。政策宣傳覆蓋駐村幹部、村醫、非貧困戶、貧困戶，提升各類羣體對醫療保障政策的知曉程度，形成互幫互助、合力幫扶的局面。