醫療保障局2019年度工作總結及2020年重點工作

【概述】

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【正文】

一年來，我局在盟委、行署的正確領導下，以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導，深入貫徹落實習近平總書記考察內蒙古的重要講話精神，認真貫徹落實盟委、行署和區局關於醫療保障工作的各項決策部署，堅持穩中求進工作總基調，緊緊圍繞守住醫保基金安全這條主線，邊組建、邊工作、邊完善，不斷在健全醫保制度、加強基金監管、做實醫保扶貧、加快支付方式改革等重點工作上持續用力，圓滿承辦了自治區醫療保障局組建後的第一次全區醫療保障工作現場會，被國家醫保局確定爲醫保基金監管方式創新試點地區，各項工作均取得了優良成績，起步之年實現了開門紅。

一、基本情況

2019年,全盟參加基本醫療保險138.9萬人，全民參保率爲96％，高於自治區95%的目標要求。其中城鎮職工22.2萬人,城鄉居民參保116.7萬人。城鄉居民醫療保險實際繳費116.5萬人，其中政府代繳19.45萬人，均已完成年度參保擴面任務。

1-11月份，城鎮職工基本醫保基金收入81,432萬元，其中統籌基金68,883萬元，個人賬戶12,549萬元。統籌基金支出46,007萬元，當年結餘22,876萬元。城鄉居民全年籌集基金90,882萬元，用於購買大病保險、無責意外傷害保險支出10,603萬元，1-11月份，基本醫保基金支出74,734.6萬元。

二、2019年重點工作完成情況

（一）穩步推進醫療保障制度建設

在盟委、行署的領導下，積極調整我盟醫療保障政策，持續完善醫療保障制度，穩步提升廣大人民羣衆的醫療保障待遇水平。一是做實醫保基金盟級統籌。進一步落實全盟城鄉居民醫保統一制度政策，醫保基金實行統一預決算、盟級統收統支，並納入社會保障基金財政專戶實行收支兩條線管理，進一步確保了全盟基金安全穩定運行。二是擴大慢病保障範圍。新增強直性脊柱炎、擴張性心肌病、帕金森病、銀屑病、肺動脈高壓5種慢性病，納入慢性病管理的病種達到32種；進一步規範和加強門診慢性病管理，建立健全准入、退出管理機制，切實保障門診慢性病患者權益。三是提高城鄉居民醫療保障待遇。出臺《興安盟城鄉居民醫療保險制度實施辦法》，進一步完善城鄉居民醫療待遇保障；將我盟採取藥物治療的城鄉居民高血壓糖尿病患者納入門診報銷範疇，加強門診用藥保障，“兩病”患者已享受待遇；將城鄉居民醫保人均財政補助標準增加30元，其中15元用於購買大病保險，提高了基本醫保和大病保險保障能力。四是提高傳染病患者保障水平。將門診慢性病管理的結核病中耐藥結核病年度支付限額提高至5000元；結核病、耐藥結核病、布氏桿菌病門診檢查、檢驗的必要費用納入門診慢性病支付範圍；延長平均住院日至60天；適當調整醫保慢病用藥目錄，擴大傳染病門診用藥保障範圍，切實減輕了患者醫療費用負擔。五是完成醫療服務項目價格目錄切換。圓滿完成了2018修訂版醫療服務項目價格目錄切換工作，全面取消了耗材加成，提升了醫療機構勞務價值，醫療機構收入結構趨向科學合理。

（二）千方百計確保基金收支平衡

面對城鄉居民醫保基金連續多年超支運行的嚴峻形勢，我局自成立伊始就全力以赴緊盯醫保基金運行趨勢，採取調整健康扶貧政策、強化醫療服務協議管理、開展基金安全專項治理等一系列組合拳，想法設法扭轉了基金超支運行的不利局面，下半年，城鄉居民醫保基金支出已呈明顯下降趨勢，基金支出快速增長勢頭得到有效遏制，目前基金運行基本平穩。一是分析基金運行趨勢。建立了全盟醫療保障基金分析月報告制度，按月、按季、按年開展基金運行分析，運行分析重點聚焦醫保基金不合理增長的分析研判，研究制定切實可行的措施舉措。目前，已向盟行署呈報基金分析快報7期、報告10期。二是嚴格執行協議管理。全盟236家定點醫療機構均與各級醫保經辦機構簽訂醫療服務協議，盟本級經辦機構按月按總額預算給各定點醫療機構撥付醫保基金，年底清算後，對於旗縣市基金超支部分，由盟旗兩級按支付方式改革方案分級負擔。三是嚴控醫療費用不合理增長。聯合衛健部門印發控制醫療費用不合理增長、明確二三級醫療機構次均費用限額等多個通知，嚴控醫療機構次均費用、藥佔比、基本藥物使用率等重點指標。四是積極開展調查研究。主要領導親自帶隊多次赴各旗縣市基層衛生院、二三級醫療機構及貧困患者家中進行工作調研，重點了解醫保政策執行情況，聽取醫療機構意見建議，共同商討對策辦法，確保了醫保基金安全穩定運行。

（三）高壓態勢打擊欺詐騙保行爲

興安盟被列爲“國家級醫保基金監管方式創新試點地區”，任務爲期2年。今年，面對醫療機構違規服務行爲日趨嚴重、醫保基金支出居高不下的嚴峻局面，我局持續在堵漏洞、強監管、重處罰、嚴震懾上下功夫，不斷創新基金監管方式，始終保持了對欺詐騙保行爲打擊的高壓態勢。一是集中力量開展專項治理。制定醫療保障基金專項治理工作方案，啓動爲期7個月、分四個階段的醫保基金專項治理行動。行動期間，各旗縣市共自查定點醫藥機構1977家，暫停醫保協議21家，查實醫療服務違規行爲575例，追回資金70.26萬元，其中醫保基金15.96萬元。我局和盟衛健部門組成兩個聯合檢查組，集中對全盟二級以上定點醫療機構進行全面檢查，對旗縣市自查查實的違法違規案例進行抽查複查。兩個檢查組共檢查定點醫院19家，查實醫療服務違規行爲140例，拒付醫保基金853.39萬元萬元。二是努力提升監管能力。通過組建盟醫療保障信息中心提升基金監管能力、建設智能監控系統加強線上違規審覈、聘請法律顧問提供基金監管法律指導等方式，不斷完善醫保基金監管體系建設，充實監管隊伍力量，創新監管方式方法，探索出了一條符合我盟實情且行之有效的基金監管之路。三是加強基金監管培訓。舉辦全盟醫療保障系統集中培訓班，聘請自治區醫療保障局、盟黨校及律師事務所4名專家對120餘人進行集中授課，重點提升全盟醫療保障系統工作人員的基金監管政策水平和業務能力，確保圓滿完成醫保基金監管方式創新試點工作。

（四）集中力量持續抓好醫保扶貧

我局今年將醫保扶貧作爲全年一項重要政治任務來抓，盟旗兩級醫療保障部門堅決落實好黨中央關於醫保扶貧的各項決策部署，針對專項巡視和成效考覈、督查調研反饋的各類問題，做到了立行立改，持續整改，堅決完成好各項醫保扶貧任務。一是細化健康扶貧政策。我局代盟委行署起草了《進一步明確興安盟健康扶貧相關政策》，聯合有關部門出臺了具體實施辦法，增強了對旗縣市操作的指導。此次健康扶貧新舊政策過渡比較平穩，有效緩解了基金超支運行的壓力，收到了預期效果。二是完善醫保系統功能。根據健康扶貧政策調整及扶貧系統人員動態管理等情況，及時調整城鄉居民醫保信息系統，完善軟件內人員信息修改、變更等模塊，更新建檔立卡及農村牧區五保、低保貧困人員的身份認證、流程報銷及比例，確保各項報銷按照新的醫保政策執行。三是建立數據共享機制。定期將貧困人員住院信息及數據按時傳送扶貧辦、衛健委、保險公司等業務單位，實行數據共享，助力健康扶貧政策落地落實。四是加大政策宣傳力度。與衛健、扶貧等部門一起組織基層工作力量，深入基層衛生院和貧困戶家中面對面宣傳醫保新政策，有效防止出現“懸崖效應”，避免了引發質疑和誤讀。五是統籌推進扶貧進度。組織召開全盟醫保扶貧工作現場推進會，對攻堅期的醫保扶貧工作進行再動員、再部署、再強化，確保了各級醫療保障部門能以攻城拔寨的決心和意志抓好、落實好醫保扶貧任務。六是全力確保應保盡保。針對盟扶貧部門7月份動態調整後出現的213名2019年建檔立卡人員未參保情況，因2019年繳費期已過，我局積極與各旗縣市協調，由各旗縣市出資代繳，目前199人已完成繳費，進行了系統標識。其他14人如生病住院，相關旗縣政府承諾出資解決藥費報銷問題，不會因病返貧。2019年,全盟建檔立卡貧困人口共計95,444人。1-11月份，建檔立卡人員就診121,372人次，醫保基金支出17,457.3萬元，佔全部基金支出21.73%，其中：住院29,482人次，基本醫保支出14,081.8萬元；門診慢病43,699人次，基本醫保支出2,860.6萬元；門診統籌48,191人次，基本醫保支出514.9萬元。

（五）鞏固成果完善藥品集中採購

爲助推我盟“三醫聯動”改革向縱深發展，結合我盟實際，進一步完善藥品集中採購新機制，探索藥品集中採購新方式，確保了百姓購藥價格大幅下降，實現了打造“藥採集中採購升級版”年度目標。2019年1-11月份，藥品集中採購平臺共採購藥品金額已達6.66億元，與去年同期相比增加2.07億元，採購價格較原自治區平臺採購價格總體下降20%，大輸液採購價格總體下降11%，節約購藥資金近1億元。一是持續加大藥品集中採購。積極與醫療機構協商簽訂藥品集中採購協議，實現全盟3個三級、25個二級、95個一級醫療機構全部在盟藥採平臺上採購藥品；對輔助用藥的使用進行重點監控，停止和限制使用55種輔助藥品，同時還降低部分輔助藥品價格；與16家配送企業重新簽訂藥品配送合同，保證藥品配送時間和醫療機構用藥需求；選擇我盟兩家企業進行毒、麻、精、放等特殊藥品、急救藥品的配送，並對藥品的價格進行實時動態觀測和調整；醫療機構因特殊情況，急需自治區和盟採購未掛網藥品時，可以通過備案，在線下自主協商採購。進一步貫徹執行藥品採購“兩票制”，醫療機構、經辦單位結算藥款均以兩票信息爲準；與藥品配送企業座談交流，梳理藥品集中採購過程中的堵點、難點，研究切實可行的舉措辦法，打造我盟藥品集中採購升級版。二是努力推進“4+7”集中藥品採購。推進25種國家“4+7”集中採購藥品在我盟落地，目前已完成全盟123家公立醫療機構25種藥品2018年實際採購量的統計上報工作，待自治區方案印發後，及時將“4+7”藥品中標生產企業納入“興安盟公立醫療機構藥品集中採購平臺”，平穩妥善地完成好“4+7”藥品的集採工作。定點民營醫院通過動員，目前已有2家同意參加“4+7”藥品集採工作。

（六）優化環境提升管理服務水平

我局重點將提升醫保經辦服務能力作爲落實“放管服”的一項重要舉措，持續強化經辦能力、簡化辦事流程，使民生服務更加方便快捷。一是創新醫保結算方式。製作醫保報銷一次性告知單，推行基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式、一窗口、一單制結算”工作模式，做到了門好進、臉好看、事也好辦。二是加強機構能力建設。原盟醫療保險資金管理局更名爲“盟醫療保險服務中心”，重點提升了醫保經辦服務能力，新增“盟醫療保障信息中心”，重點加強了醫保基金監管能力。三是簡化慢病備案流程。針對羣衆反映門診慢性病審覈、年檢路程遠、手續繁瑣的問題，責成醫保中心將門診慢性病審批備案由患者自行備案改爲由醫療機構備案，實現了“審批、備案、報銷”只進一扇門辦理。四是規範異地就醫管理。取消了提交定點醫療機構轉院審批單和長期異地居住人員單位、社區、經辦機構、定點醫療機構的簽字蓋章等審批程序；開通了內蒙古12333網站、手機“內蒙古12333”APP等多種網上備案服務渠道,真正做到了讓信息多跑路，羣衆少跑腿。

（七）多措並舉抓好城鄉居民醫保基金徵繳

全盟2020年城鄉居民醫保基金徵繳工作已於9月1日全面啓動，確定2020年度我盟城鄉居民醫療保險個人繳費標準爲300元，四級財政補助550元，財政補助和個人繳費比例降到1.8:1，到達了國家和自治區要求2:1以下的標準。一是統籌部署基金徵繳。我局與盟稅務局聯合召開調度會議，統籌安排部署各職能單位基金徵繳工作；各旗縣市相繼召開本地區協調會，制定切實可行的基金徵繳方案，多措並舉推進基金徵繳。二是加強醫保繳費宣傳。重點利用電視、廣播、報紙、微信公衆號、網站等多種渠道，結合實際進行線上宣傳；在人員密集場所張貼宣傳海報、發放宣傳資料等方式進行現場宣傳，擴大百姓醫保政策知曉度。三是創新醫保繳費舉措。烏蘭浩特市率先在全市推行手機自助繳納醫保費服務，科右前旗聯合稅務、財政、信用社等部門實行保費在“財政惠民一卡通”上一次性劃轉，既方便了偏遠地區羣衆繳費，又有效提高了基金徵繳速度。截至2019年11月末，全盟2020年城鄉居民醫保繳費200,202人，徵繳基金6,006.1萬元。

（八）政治引領抓好黨建和黨風廉政建設

以第二批“不忘初心、牢記使命”主題教育爲契機，將整治醫療保障領域侵害羣衆利益問題作爲強化黨建和黨風廉政建設的突破口，不斷加強黨建和黨風廉政建設。一是抓紀律規矩。制定《黨組議事決策制度》和《重大事項請示報告制度》，堅持嚴字當頭、實處着手，把小節、守底線，有效防止了各種潛移默化的腐蝕。以扎賚特旗醫療保險管理中心出納員套取國家公務員醫療補助資金進行網上賭博事件爲警示，迅速開展內部資金支出管理整頓，建章立制，並對各旗縣市進行督導檢查，切實加強了醫保基金的安全管理。二是抓學習教育。按照“不忘初心、牢記使命”主題教育總體安排部署，將學習、調研、檢視、整改貫穿黨建工作全過程，開展集中學習研討、向社區黨建活動中心捐書、參觀“一館三址”、開展“憶初心、明使命”和領導講黨課、舉行“12.4”憲法宣誓、召開民主生活會等活動。三是抓學做結合。積極開展醫療保障系統掃黑除惡、整治“形式主義、官僚主義”和“四官”問題、整治漠視侵害羣衆利益問題等專項行動，制定工作方案，成立領導小組，細化責任分工，強化責任落實，切實將黨風廉政建設融入到實際工作中。

三、2020年工作初步安排

（一）加強醫保基金監管。按照醫保基金監管方式創新試點工作總體部署，在創新工作上下功夫，重點加強全盟醫保執法體系建設，大力開展醫保專業知識培訓，儘快提升隊伍的專業監管素質；督促醫療機構成立內部控費機構，控制醫療費用不合理增長，避免過度檢查、過度診療；繼續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，積極爭取衛健、市場監管、公安等有關部門支持，推動形成多部門綜合監管的有效機制，實現對所有定點醫療機構監管的全覆蓋。

（二）完成好醫保扶貧任務。按照國家和自治區醫療保障局《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》要求，着力推動醫保扶貧保障措施從多重保障向基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障過渡，力爭到2020年底，我盟農村牧區貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障。

（三）推進醫保支付方式改革。繼續全面推行總額預算付費管理下按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式改革，不斷完善總額預算付費管理實施方案，探索建立激勵與懲戒並重的有效約束機制，加強和引導定點醫療機構由被動管理向主動管理轉變。同時，也要強化醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制，穩步擴大按病種付費的結算病例和結算金額。

（四）進一步推動藥品集中採購。按照國家和自治區藥品招標採購相關政策，不斷鞏固和完善我盟藥品集中採購工作方案和政策，逐步擴大藥品支付標準範圍，繼續打造藥品集中採購升級版。重點要做好國家談判“4+7”藥品在我盟的平穩落地，讓全盟廣大人民羣衆儘快享受到國家藥採改革的紅利。

（五）加強黨建和黨風廉政建設。堅持以政治建設爲統領，以加強和改進黨的思想、組織、作風建設和黨風廉政建設爲切入點，鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，不斷提高機關人員政治素質和業務能力，持續強化機關作風建設，切實抓好黨風廉政建設，統籌推進醫療保障系統黨建工作。