2020年市醫療保障局工作總結及2021年工作打算

【概述】

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【正文】

2020年市醫療保障局工作總結及2021年工作打算

今年以來，在市委、市政府的堅強領導下，在省醫療保障局的精心指導下，市醫療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，全面落實上級決策部署，緊緊圍繞“融入長江經濟帶、振興江西北大門，打造區域率先發展戰略高地”的奮鬥目標，努力服務全市中心工作，堅持以人民健康爲中心，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，不斷完善醫療保障體系，切實保障了廣大參保人員基本醫療需求，圓滿完成了全年的各項工作目標任務。

一、主要工作成效

2020年，我局重點開展了醫保制度改革、打擊欺詐騙保專項治理、醫保扶貧、定點醫藥機構管理、支付方式改革、落實國家藥品集採和醫保基金市級統籌工作，疫情發生以來，着力做好“六穩”“六保”工作，不斷提升人民羣衆的醫保獲得感、幸福感、安全感。截至2020年10月底，全市城鎮職工參保人數61.84萬人（其中生育保險參保人數32.28萬人），醫保（含生育）基金收入19.76億元，醫保（含生育）基金支出18.54億元，醫保（含生育）累計結餘38.97億元。城鄉居民參保人數430.59萬人，基金收入25.40億元，基金支出29.38億元，累計結餘28.85億元。全市建檔立卡農村貧困人員住院醫療總費用5.22億元，共計8.39萬人次，其中基本醫療保險報銷2.85億元；大病保險（含二次補償）報銷5521.38萬元；補充保險報銷5028.52萬元；醫療救助報銷3567.26萬元；財政兜底4430.66萬元。

（一）以黨建爲引領，加強基層黨組織“三化”建設，不斷激發黨員幹部的幹事創業熱情

年初，制定了《2020年市醫療保障局黨建工作要點》，通過加強基層黨組織“三化”建設，召開了意識形態工作和黨風廉政建設工作佈置會，不斷強化政治理論和意識形態工作力度，黨建引領作用更加突出。一是認真組織政治理論學習。堅持不懈學習馬克思列寧主義、毛澤東思想和中國特色社會主義理論體系，把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想特別是習近平總書記視察江西重要講話精神作爲首要政治任務，切實增強了幹部職工的“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。截至11月底，共組織召開了13次黨組中心組學習（擴大）會，重點學習了十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，《習近平談治國理政（第三卷）》主要內容，習近平總書記系列重要講話精神及省、市全會及上級部門主要會議精神、決策部署和工作安排等，爲九江醫療保障事業健康發展奠定堅實的思想基礎。二是加強“學習強國”學習平臺推廣使用，實現了全體幹部職工百分之百的覆蓋。及時轉發市直工委發佈的學習通報情況，及時對全局學習情況進行通報，不斷提高大家自覺學習使用的熱情。三是加強黨風廉政建設。完成廉政檔案更新、崗位風險點排查工作和單位違規發放津補貼問題的自查整改，全面落實黨風廉政建設責任制。四是完成了公務員職務與職級套轉、晉升及參公人員職務與職級套轉工作，符合條件人員全部按規定套轉，截至到11月底，晉升一級主任科員2人、晉升四級主任科員1人。完成了事業單位機構編制事項調研摸底，爲下一步事業單位改革打好基礎。五是完成了市委第三巡察組對我局巡察及巡察反饋問題整改工作。五是抓好疫情聯防聯控工作，組織黨員同志到社區幫建、抗擊疫情捐款，組成黨員突擊隊，全力投入防汛工作和“三城同創”等重點工作。六是成立了局機關黨支部，完成局基層黨組織的換屆選舉等工作。七是按照省委、市委組織部部署要求，開展了爲期3天的學習貫徹黨的十九屆四中全會精神幹部集中輪訓。八是完成了市直工委基層黨組織“三化”建設督導調研檢查工作，有力地促進了局黨組織“三化”建設工作。

（二）貫徹落實法律法規和上級部署，在鞏固現行制度的基礎上，進一步推進三項制度改革

1.鞏固城鄉居民醫保制度，進一步推進門診統籌制度改革。2017年，九江市將原城鎮居民醫保（人社局管理）和原新農合（衛健委管理）統一整合爲城鄉居民醫保。城鄉居民醫保制度實施，實現了八統一（參保範圍、籌資標準、待遇水平、醫保目錄、定點管理、基金管理、經辦流程、大病保障），城鄉居民參保的繳費標準、住院醫療費用的報銷標準、業務經辦流程等完全統一，消除了城鄉醫保的差異性，促進了城鄉醫保更加公平可持續。2019年，爲解決城鄉羣衆慢性病、多發病、常見病的看門診費用負擔重的問題，我局大力實施城鄉居民醫保的門診保障制度改革，將現行的個人賬戶制度過渡到門診統籌制度，會同市衛健委出臺了《九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則（試行）》（九醫保字〔2019〕30號）、《關於進一步加強高血壓、糖尿病等慢性病患者門診醫療保障的通知》（九醫保字〔2019〕43號）兩個文件，進一步建立健全了三個層次的保障制度，加強了城鄉居民門診醫療保障。一是常見病（多發病）在鄉鎮（街道）衛生院、村（社區）衛生所門診就醫費用的報銷65%，在縣級中醫院中醫藥治療費用報銷40%；二是輕度高血壓和輕度糖尿病的藥品費用，在鄉鎮（街道）衛生院、村（社區）衛生所門診就醫費用報銷65%，在縣級醫院門診就醫費用報銷50%；三是門診特殊慢性病的門診就醫費用，按照不同等級醫院的住院報銷比例報銷（一級醫院報銷90%、二級醫院報銷80%、三級醫院報銷60%）。

2.鞏固職工基本醫保和生育保險制度，進一步推進兩大險種合併實施。貫徹執行《江西省人民政府辦公廳關於印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號）文件，我局大力推進我市職工基本醫保和生育保險合併實施，會同市衛健委、市財政局聯合草擬了《九江市生育保險和職工醫療保險合併實施細則》，報請市政府常務會議審定並以市政府辦公室名義印發（九府辦發〔2020〕6號）。我市兩大險種從2020年1月1日起合併實施，實現了“四統一、兩確保”。一是統一了參保登記，用人單位與在職職工參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險；二是統一了基金管理，生育保險基金併入職工基本醫保基金，統一繳費比例，統一徵繳管理，統籌層次一致。三是統一了醫療管理，統一定點醫療服務，統一執行醫保 “三個目錄”（藥品材料、診療項目和醫療設施）。四是統一了經辦服務，參保、報銷等業務經辦服務由基本醫保經辦機構統一負責，信息管理系統一體化運行，實現了資源共享，提升了經辦服務能力。五是確保了生育保險待遇不變，參保人員生育醫療費用、生育津貼等各項生育保險待遇按現行規定執行，所需資金從職工基本醫保基金支付。六是確保了制度運行可持續，通過整合兩大險種基金，增強了基金統籌共濟能力，增強風險防範意識和制度保障能力。

3.鞏固機關事業單位人員基本醫保制度，進一步推進機關事業單位人員的醫療補助制度。爲進一步保障我市公務員醫療待遇，根據省人社廳、省財政廳《關於進一步落實公務員醫療補助政策的通知》（贛人社字〔2016〕260號）文件精神，我局會同市財政局積極研究省外和省內有關地市的機關事業單位人員醫療保障政策，草擬了《九江市本級機關事業單位人員醫療補助實施辦法》，報請市政府常務會議審定並以市政府辦公室名義印發（九府辦發〔2020〕7號），並從2020年1月1日起正式實施。在城鎮職工基本醫保和大病保險基礎上進一步推進機關事業單位人員醫療補助，對城鎮職工基本醫保和大病保險政策支付範圍以內的住院醫療、門診特殊慢性病、特殊藥品等醫療費用中的個人自付部分再給予80%補助，對城鎮職工基本醫保和大病保險政策支付範圍以外的住院醫療費用再給予50%補助（年度最高支付10萬元），大大提高了機關事業單位人員的醫療保障水平，住院醫療總費用的實際報銷比基本達到了85%以上。

（三）大力開展脫貧攻堅，強化兜底保障，構建了“四道保障線”醫保扶貧體系

1.大力開展脫貧攻堅，強化兜底保障，構建了“四道保障線”醫保扶貧體系。以基本醫療保險爲主體，構建了“四道保障線”醫保扶貧體系。以基本醫療保險爲主體，構建了“基本醫保、大病保險、醫療救助、補充保險（或地方財政兜底）”的“四道線”醫保扶貧體系，貧困人員住院醫療總費用報銷比例控制在90%的適度目標。一是確保應保盡保。對貧困人員參加城鄉居民基本醫療保險實行全員全額財政資助參保，全市各地醫保經辦機構協同扶貧、衛健，民政等部門全面開展拉網式排查，確保貧困人員100%參保，不漏一人，爲貧困人員建立了基本醫療保障線（第一道保障）。二是優化大病保險。貧困人員參加城鄉居民基本醫療保險同步參加大病保險，在大病保險報銷上實行“一免、一減半、一不封頂”優惠政策。一免：在一級醫院和二級醫院的住院起付線由大病保險支付，個人免交；一減半：進入大病保險報銷的報銷起付線較普通參保人員降低50%（由1.34萬元減半至0.67萬元）；一不封頂：對貧困人員取消大病保險報銷封頂線（25萬元），上不封頂。通過實施“一免、一減半、一不封頂”優惠政策，進一步加強了貧困人員的大病保障。三是規範醫療救助。將貧困人員（城鄉特困人員、城鄉低保對象、城鄉支出型低收入家庭貧困對象，建檔立卡貧困人員）全部規範納入醫療救助，門診特殊慢性病和住院的政策範圍內醫療費用在基本醫療保險和大病保險報銷後，根據貧困程度給予不同比例的救助待遇。門診特殊慢性病：城鄉特困人員給予100%救助、城鄉低保對象及建檔立卡一般貧困人員給予60%救助；住院：城鄉特困人員、城鄉低保對象、城鄉支出型低收入家庭貧困對象和建檔立卡貧困人員分別給予100%、75%、70%救助。四是建立兜底報銷。由財政出資爲貧困人員建立重大疾病醫療補充保險，或者由財政出資直接實施兜底報銷。貧困人員門診特殊慢性病和住院的醫療費用，在基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷後，總體報銷比例達不到醫療總費用90%適度目標的，由補充保險或當地財政兜底報銷到90%，個人負擔部分控制在10%。二是以精準高效爲核心，構建了“四個一”經辦服務模式。一是“一張網”管理，在人頭上精準對接。全市建檔立卡貧困人員信息數據全部納入城鄉居民醫保信息系統，精準標識身份，參保繳費、住院管理、費用報銷等實現“一張網”管理，實現了系統化精準管理全覆蓋。二是“一卡通”就醫，在信息上精準共享。全市的市、縣、鄉、村四級2200多家定點醫療機構、800多家定點藥店全部實現聯網互通，一卡直通，包括貧困人員在內的參保人員人人持有醫保卡、“一卡通”就醫看病，“一卡通”結算報銷。三是“一體化”經辦，在服務上精準便捷。建立了縱向到底、橫向到邊的經辦服務體系。市、縣、鄉、村四級縱向經辦一體化，市、縣設立醫保經辦大廳，各定點醫院設立醫保結算窗口、鄉鎮設立醫保經辦平臺，村（所）設立醫保代辦站（點），確保身份覈定、財政資助參保、醫療費用報銷、轉診轉院等經辦服務的規則和流程統一。四是“一站式”結算，在報銷上精準到位。整合“四道保障線”，以及其他如25種重大疾病專項救治的醫保扶貧政策，在城鄉居民醫保系統上精準配置，“一整套”的政策待遇實現了在系統上“一站式”結算報銷。貧困人員在九江市內定點醫療機構住院的，出院時在定點醫院一站式報銷醫療費用；在九江市外定點醫療機構住院的，出院後回當地醫保經辦服務大廳（平臺、代辦點）一站式報銷。

2.以持續發展爲目標，實現整體運行“四協調”良好態勢。通過實踐，我市“四道保障線”醫保扶貧體系 、“四個一”經辦服務模式，總體運行順暢，主要體現有四個協調：一是基金收支協調平衡。堅持“總量控制、收支平衡、略有結餘”原則，積極發揮基本醫保主體作用，既實現了貧困人員就醫看病基本保障，又保持了醫保基金收支基本平衡。二是政策銜接協調有序。在保持政策連續性基礎上，基本醫保、大病保險、醫療救助、重大疾病補充保險和地方財政兜底 “四道保障線”相互銜接、平穩運行、協同發力，作爲脫貧攻堅加以固化，並根據運行情況適時調整優化，形成了穩定持續的醫保扶貧體系。三是系統支撐協調一致。我市城鄉民民醫保信息系統主要設置了參保繳費、待遇報銷、費用結算、財務業務一體化等四大類功能。支持所有人員在經辦機構、代辦機構、網絡、網點辦理參保繳費，精準設置了“五道線”政策標準，實現了兩定機構的醫藥費用數據與醫保經辦機構實時共享，做到了業務、財務、管理流程有機融合、相關數據融爲一體。四是部門統籌協調到位。通過協同扶貧、衛健、民政、財政等部門建立了“三統四定”協調機制，統一整合了分散在各部門管理的不同類別貧困人員的待遇政策和費用報銷，對身份覈定、參保繳費、費用報銷等業務經辦各個環節予以定責、定時、定點、定期，較好促進了“四道保障線”醫保扶貧體系和“四個一”經辦服務模式得到有力落實，有力保證了醫保扶貧工作的政策協同性、服務規範性以及工作長效性。

3.以問題爲導向，全力落實醫保扶貧問題整改。舉全系統之力，全面排查、大力整改影響醫保脫貧攻堅任務達成的突出問題，結合醫保扶貧領域掛牌督戰工作，逐項整改、逐戶銷號，確保醫保扶貧成果經得起歷史檢驗。一是領導重視，壓實責任。我局黨組會專題討論中央巡視“回頭看”、主題教育檢視及脫貧攻堅考覈反饋的有關問題，相關責任科室和分管領導主動認領問題，先後出臺了掛牌督戰工作方案、整改工作方案，成立了整改專題領導小組，切實做到主要領導親自抓、分管領導具體抓；對標上級部門方案，出臺《脫貧攻堅掛牌督戰工作方案》《決戰決勝脫貧攻堅全市醫保扶貧“總決戰”工作方案》。二是加強學習，提高認識。組織學習習近平總書記關於扶貧工作的重要論述和重要指示精神及各級關於脫貧攻堅工作主要會議精神，召開局黨組領導班子脫貧攻堅專項巡視“回頭看”整改專題民主生活會。三是調研走訪，以督促改。赴都昌縣調研健康扶貧制度落實情況，重點圍繞門診統籌制度、家庭醫生簽約服務、基層醫療機構信息系統對接、重大疾病商業補充保險簽訂情況，實地走訪都昌蔡嶺鄉鎮衛生院、華山村衛生室、西塘村衛生室，召開縣級健康扶貧部門座談會，瞭解基層反映的問題和原因並收集有建設性的意見。開展醫保扶貧領域掛牌督戰工作，主要檢查都昌縣、廬山市、彭澤縣、永修縣、共青城市、修水縣等醫保領域“回頭看”發現問題的整改情況。向未實現便捷結算產權公有村衛生室的縣區醫保局下發工作提示函，摸清底數和原因，7月前實現了全市“村村通”。目前，我市醫保扶貧領域發現問題已全部整改到位。

（四）創新醫保監管手段，開展醫保基金專項治理

今年以來，市醫療保障局堅持“用重典、出重拳”，聚焦重點，把握關鍵，突出“五抓”，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查複查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，堅持自查自糾問題處罰從寬、抽查複查發現問題處罰從嚴，通過開展打擊欺詐騙保專項治理，進一步健全強化醫保基金監管長效機制。一是部門聯動。2020年6月29日由市醫療保障局牽頭，聯合市衛健委制定下發《九江市醫療保障局、九江市衛健委關於印發〈九江市醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行爲專項治理實施方案〉的通知》（九醫保字〔2020〕53號），多部門聯動，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力。二是交叉檢查。2020年7月31日市醫療保障局聯合市衛健委制定下發《九江市規範使用醫保基金行爲專項治理抽查方案》的通知(九醫保字〔2020〕61號)抽查方案，醫保部門和衛健委部門分別將文件下發各縣區，要求各縣區按照抽查方案集中時間、集中人員開展對“三類機構”的抽查工作，實現15個縣（市、區）全覆蓋，同時由市局抽取縣區36家二級以上醫療機構數據進行大數據篩查比對，對發現問題疑點和線索，交由各縣區醫療保障局、衛健委抽調骨幹組成檢查組，進行縣域之間的交叉檢查，通過縣域之間交叉檢查既查處發現問題又培養鍛鍊縣區基層監管隊伍。同時今年省級層面上也開展了省級地市之間交叉檢查和省醫療保障局組織的飛行檢查，檢查工作以成爲基金監管的新常態。三是引入第三方監管力量。8-9月購買第三方服務參與專項抽查，委託具有相關飛行檢查資質的第三方平安科技公司參與由市醫療保障局、市衛健委聯合組織規範使用醫保基金專項檢查工作，通過“雙隨機一公開”平臺抽取確定了城區7家醫療機構接受現場專項檢查，檢查方式採用大數據分析信息化手段與傳統的審病歷、對清單、查資料、看現場等方法相結合的方式進行。

截至2020年11月底，全市共檢查定點醫藥機構2794家，自查自糾共退回違規基金141.36萬元，查處違規“定點醫藥機構”1102家，其中暫停結算32家，解除協議5家。追回醫保基金1517.55.04萬元，拒付60.43萬元，行政處罰156家，罰款金額648.87萬元，共處理違法違規金額2226.86萬元，專項治理工作取得了初步成效，切實保障廣大參保人員的醫療待遇。

（五）做好“六穩”工作，落實“六保”任務，促進九江穩定與發展

1.深入實施醫保全民參保計劃。積極推進職工基本醫保和生育保險合併實施，將以個人身份參保的靈活就業人員納入生育保險保障範圍；加大城鄉居民基本醫保政策宣傳力度，會同稅務部門優化參保繳費方式，實現銀行網點、服務大廳、微信、支付寶等線上、線下多種繳費渠道。職工基本醫保和城鄉居民基本醫保參保率穩定在95%以上。

2.緊急調撥新冠肺炎患者救治費用。年初，我局和市財政局緊急會簽印發《關於貫徹落實新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控精神迅速開展疫情應對和救治保障工作的通知》（九醫保字〔2020〕4號），從市級醫保風險調劑金中緊急調撥1億元（城鄉居民醫保5000萬，職工醫保5000萬），預付給各級定點醫院用於收治新冠肺炎患者。同時，會同市衛健委、市財政局按照確診或疑似新冠肺炎患者的醫療費用結算標準，及時足額與各定點醫療機構結算收治的本地、省內異地，以及省外異地參保患者的救治費用，確保定點醫院不因醫療費用問題而耽誤患者救治，確保參保患者不因醫療費用問題而延誤就醫。

3.組織落實國家藥品和高值耗材集採，大幅降低了羣衆就醫費用。從2019年12月20日至2020年11月19日共落實三批集採藥品112個品種政策落地。第一批25個品種45個品規、第二批32個品種48個品規、第三批55個品種60個品規。截止10月底共計支付藥品集中採購款4752.98萬元，執行國家藥品集中採購以來我市共節約費用25213.08萬元，中選藥品平均降幅53%、最高降幅96.43%。如治療糖尿病的阿卡波糖片爲例，集採前藥價爲61.92元、集採後爲5.42元，集中採購藥品均爲原研藥或通過了一致性評價的仿製藥，在藥品價格降低同時藥品的質量得到保障。11月全市公立醫療機構已完成了國家組織的冠脈支架集中帶量採購中選產品的採購量確認工作，明年1月1日起可以直接掛網採購從均價1.3萬元左右下降至700元左右的高值耗材冠脈支架，羣衆就醫負擔得到進一步減輕。

4.實施醫保費“減徵緩繳”政策。今年3月份至5月份，全市對各級各類企業的職工醫保費用實行了3個月減半徵收，涉及企業5271家，減半徵收的總金額共計9950萬元。另外，從今年1月份至9月份，對受疫情影響的企業，以及參保人員個人均實行了醫保繳費的緩繳措施，緩繳期間不加收滯納金，也不影響參保人員的醫療費用報銷。

5.實施“長處方”報銷政策。疫情防控期間，爲減少門診特殊慢性病人到定點醫療機構就診配藥次數，全市醫保支持定點醫療機構根據患者實際情況合理增加單次處方用藥量，如對高血壓、糖尿病等長期慢性病患者，經定點醫療機構診治醫生評估後可將處方用藥量放寬至3個月，以保障患者疫情防控期間的用藥需求。六是優化辦事流程。優化簡化慢性病申報評定流程，對輕度高血壓、輕度糖尿病用藥由所在鄉鎮（街道）衛生院（衛生服務中心）直接評定；對門診特殊慢性病中的8種Ⅰ類慢性病（惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合徵、慢性腎功能衰竭尿毒症期、器官移植後抗排斥治療、地中海貧血含輸血、血友病），由所在縣（市、區）最高等級公立定點醫療機構直接評定，評定後即時享受待遇，不再提交當地醫保經辦機構組織專家評定。對必須經過專家評估確定的25種Ⅱ類慢性病，在優化簡化、統一規範申請材料的基礎上，將組織專家評估的週期由一個季度一次壓縮爲每月開展一次，全市各地醫保經辦機構每月25日（遇有節假日順延）統一組織專家評定，評定後從次月起享受待遇。通過簡化材料、優化流程、縮短時間，較好保障了慢性病患者診療用藥。

（六）着眼醫保長遠發展，進一步推進提高醫保管理層次的兩個體系建設

一是推進提高醫保誠信層次的醫保信用體系建設。2019年7月份以來，我局就着手建立醫保信用體系，印發了《九江市醫療保障基金監管信用體系建設實施方案》、《關於聘任醫療保障基金檢查員的通知》、《關於成立全市醫療保障基金監管隊伍的通知》文件，健全完善了醫保協議管理稽覈檢查情況處理程序（試行）和稽覈通知書、告知書、結論書、調查筆錄、現場檢查筆錄等規範性格式文書。今年7月正式出臺了《九江市醫療保障信用評價管理暫行辦法》，共六章十六條，定義了8種欺詐騙保行爲爲失信行爲，明確了失信認定方式、懲戒方式和失信修復方法及時限，營造了醫保違法失信可恥的社會氛圍，初步建立我市醫療保障基金監管信用體系。二是推進提高醫保統籌層次的基金市級統收統支工作。根據《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）文件，我局會同市財政局、九江稅務局、人行九江中心支行，在深入調研、廣泛聽取意見、凝聚共識的基礎上，結合九江實際，四部門聯合起草了《九江市醫療保險基金市級統收統支工作實施方案（送審稿）》，報經市政府常務會審定後，以市政府辦公室名義正式印發了《九江市人民政府辦公室轉發市醫保局等部門關於九江市醫療保險基金市級統收統支工作實施方案的通知》（九府辦字〔2020〕72號）文件，目前，全市醫療保險基金市級統收統支工作正在緊鑼密鼓有序實施。

二、存在的困難和問題

（一）人員配置需儘快到位。機構改革以來，我局機關行政編制未完全到位，局屬事業改革尚未啓動，導致部分工作推動起來有一定困難，對局機關和經辦機構如何抓住機遇，創新發展有一定製約和影響。

（二）信息系統建設需加強。2014年，九江市由於在全省率先上線包括醫療保險在內的“多險合一”信息系統，當時在全省起到了率先和表率作用。目前，因機構改革，醫療保障局的成立和醫療保險與養老保險的脫勾，醫療保障的信息系統需根據自身要求，加強信息化建設。

（三）基金監管水平需提高。基金監管工作業務性強，目前，醫保基金稽覈隊伍專業人員少，專業化不強，法律法規滯後，隨着違規、欺詐騙保手段越來越隱蔽，面對花樣繁多的欺詐騙取醫保基金行爲，難以對被監管機構或參保人員進行有效監管，嚴重製約了監管工作的推進。

三、下步工作打算

下一步，我局將依照“十四五”全民醫療保障規劃綱要，在市委市政府的決策部署下，鼓勵改革創新，激勵幹事創業，全力推動全市醫療保障事業高質量發展。

（一）以“三化”建設爲抓手，推動黨建工作。以大樓搬遷爲契機，不斷加強黨組織的標準化、規範化、信息化建設，強化精準施策，推動黨建工作全面提升、全面過硬，進一步加強組織建設和黨風廉政建設，加強黨務工作業務培訓，提升黨務幹部工作能力。

（二）以深化改革爲動力，提高醫保管理層次。一是推進提高醫保誠信層次的醫保信用體系建設。我局就着手建立醫保信用體系，明確了失信認定方式、懲戒方式和失信修復方法及時限，營造了醫保違法失信可恥的社會氛圍。二是推進提高醫保統籌層次的基金市級統收統支工作。根據上級文件精神，我局會同市財政局、九江稅務局、人行九江中心支行，全市醫療保險基金市級統收統支工作正在緊鑼密鼓有序實施。三是進一步深入推進我市基本醫療保險支付方式改革，在我市開展基本醫療保險點數法總額控制下按病種分值付費方式改革。

（三）以健全完善相關制度爲基礎，提升日常管理。結合即將開展的事業單位改革，做好人員配備相關工作，合理補充機關人員，選調交流合適人員進機關，儘快明確崗位、職責。協調增加事業單位編制數，科學合理設置崗位，穩定工作人員隊伍。

（四）以加快信息化建設爲平臺，加大醫保政策宣傳。進一步做好打擊欺詐騙保專項治理相關工作，加強部門聯動，定期交流，推動具體問題落到實處。加快推進“贛服通”、“好差評”系統、12345熱線平臺相關建設。做好系統信息化招標及數字九江展示中心智慧醫保信息化展示工作，加快推進醫保信息化系統建設。