精神檢查中與患者及家屬的訪談溝通技巧

本期話題：精神檢查中與患者及家屬的訪談溝通技巧

一.概述

1,何謂訪談（Interview）？

是指通過訪員和受訪人面對面地交談來了解，受訪人的心理和行爲的心理學基本研究方法。因研究問題的性質、目的或對象的不同，訪談法具有不同的形式。

2，訪談中良好醫患關係的重要性

（1）精神疾病缺乏可靠的客觀診斷指標。

（2）診斷很大程度上依賴完整真實的病史。

（3）全面有效的訪談才能獲取有價值的信息。

（4）醫生能否快速而有效的取得患者的信任

（5）良好的有效關係是訪談的最基本最重要的前提

（6）醫生是患者精神痛苦的間接感受者和行爲異常的直接觀察者

（7）嚴重精神病患者思維紊亂,行爲異常,無自知力

（8）建立良好的醫患關係是獲取信息很重要的一環

（9）患者對精神科治療採取排斥甚至拒絕態度

（10）良好醫患關係有助於患者進入治療過程中

3，建立醫患關係原則?

瞭解什麼樣的人生了病，比了解一個人生了什麼病更重要。

——希波克拉底

（1）從生物——心理——社會的醫學模式出發。

（2）以人文關懷的態度給患者切實的醫療幫助～與患者是平等的關係.

（3）圍繞着患者疾病進行診療並提供醫療幫助-----醫生充當角色

（4）尊重患者的人格、信仰和文化，世界觀，人生價值觀

（5）關係是動態發展的，需適時做出調整。需要及時的維護

（6）有信心建立彼此信任的關係～且可以溝通與交流

4，建立良好關係的技能

（1）用同情的態度傾聽患者及家屬的談話，而非感到需要解釋與說明

（2）用尊敬的目光語調直呼患者的姓名，或加上先生或女士的稱謂

（3）用患者能理解的語言詢問或通俗移動的語言交流。

（4）醫生應有沉着，自信、親切、關注及認真的表情。　

二. 精神訪談中涉及的相關因素

1.訪談目的與原則

• 收集信息

• 明確診斷

• 開始治療

• 及時對病人進行初步的精神醫學知識宣教

2.訪談的基本原則

• 爭取患者的信任，獲得有價值的信息

• 介紹本次面談的流程，所需時間

• 及時發現醫學問題，仍然存在的問題

• 對合作的患者通過開放方式詢問交流

• 注重非言語性的交流

• 總結並反饋面談核心內容

3.訪談環境

• 安靜的環境讓患者放鬆

• 訪談過程不要被頻繁打擾

• 患者的隱私得到尊重

• 讓患者覺得可信任

• 訪談過程順利進行

• 爲訪談成功奠定良好的基礎

4.訪談的步驟（合作患者）

寒暄及自我介紹

一般情況及就醫的主要問題

是否還有未提及的很重要的問題？

對患者的疑問做出解釋和保證

做出鄭重的承諾

交談結束時做個小結

5.訪談方式（合作患者）

開放性交談：談出自己的內心體驗；瞭解其主要的病態體驗；及其症狀的發生發展過程。

主導性談話：使病人集中在相關的話題；不能過多糾纏於細枝末節；避免頭緒不清。

6.訪談時間

視問題的複雜程度：20—45分鐘

7、訪談障礙產生的原因

患者方面的因素：精神病人自身疾病症狀所致，行爲紊亂時，思維隱蔽者，意識障礙。伴診者提供信息不完整，欠缺。

醫生方面爲以下幾個方面：

聆聽不充分：不集中精力傾聽病人的傾訴，沒有聽清病人的問題就盲目回答，缺乏針對性的與病人交流，病人對你失去信任不再與你深談，仔細聆聽可掌握病人傳遞的重要信息。

缺乏耐心與同情心：病人所談的許多問題比較荒謬離奇，訪談者過早評判病人所談問題的真實性；過早評判使病人感覺不理解他；患者不再與我們交談。

缺乏洞察力：缺乏對病人非言語行爲的觀察，不注意觀察患者交流時表現出的語氣，沒注意觀察患者出現的任何表情變化。假如醫生忽視病人非言語行爲，有效的交談將難以形成。精神病人的許多症狀是病人的內心體驗，不象軀體疾病用體徵來衡量，洞察力的欠缺在此處顯得很突出。醫生總愛問你爲什麼？試着講：我是真誠的，我怎麼才能幫助你呢？

綜合能力不足：病人需要什麼？具有什麼能力？醫生對患者所呈現的臨牀現象。缺乏的準確評估。訪談者經驗不足，難以捕捉病人的真實想法。

三、交談者應具備的修養

具備坦誠、接納的態度：患者的行爲處事方式甚至生活習慣變的異常；患者往往不被社會當作“病人”而接納（隱含？）真誠同情、關愛寬容理解病態的表現有助於真實的瞭解患者。醫生必須與病人發生面對面的接觸，發現全部信息。

敏銳的觀察力：敏銳地覺察到訪談中病人的情緒波動；在什麼情況下出現欲言又止（原因）；不僅明白病人說了什麼？還有什麼沒說？發現患者隱蔽的症狀（考驗訪談者的功底）。判斷患者對醫生及家屬的真實態度，觀察患者與家屬的交流～判斷相關問題，通過與患者家屬的交流～獲取全面信息，分析患者社會支持系統的優劣～預後評估。

良好的內省能力：檢查者應該盡力體察自己的內心體驗與情緒；檢查者憤怒厭惡的情緒會損害醫療行爲；負性情緒如果累積也傷害醫生的身體健康；關鍵是要設法體察病人的內心世界。

豐富的經驗與學識：做到與人打交道，而不是與“病”打交道；設法找到共同語言，避其鋒芒，逐漸深入；尋找熟悉的話題，引起患者的信任與談話興趣；豐富自己的人生閱歷，在學識之外還有經驗。

得體的儀表與態度：儀表整潔，態度端莊；表現出更多的“善變”。

四.精神檢查中的溝通技巧

何謂溝通？溝通是指人與人之間信息傳遞和交流的過程，溝通的目的是爲了相互瞭解、協調一致，原則是先處理好心情，再去溝通處理事情.

言語溝通技巧：傾聽與接受，提問技巧，澄清與肯定，代述與重構，形成對焦。

傾聽—從聽見患者說話開始：用心傾聽，耐心專注；聽話外之音；思考、判斷、洞察～言語背後的東西；有反應的傾聽；允許病人有充裕的時間描述自己的身體症狀和內心痛苦。

接受：病人無論是怎樣的人，這裏指無條件地，醫生都必須如實地加以接受病人及其症狀，不帶厭惡、嫌棄和不耐煩的表現。

提問：提問的目的，提問之前首先問自己：“爲什麼要提問“；提問的方式，開放、封閉、結合式，不同階段的側重，具體情況具體分析針對強、含義清，一次問一個。

澄清：就是弄清楚事情的實際經過，整個過程中病人的情感體驗和情緒反應，最好讓病人完整地敘述事件經過，瞭解病人在事件各個階段的感受。

沉默：適當適時的沉默是一種重要的交流技巧；溫柔的沉默會給人以舒服的感覺；也給雙方以思考、調試的機會。急於打破沉默會喪失重要信息，也同時喪失治療機會的獲得。

代述：有些想法和感受病人不好意思說出來。隱私？或者是不願明說，但對患者又十分重要，醫生可以代述，代述這一技巧可以大大促進醫患之間的溝通。

重構：將患者的話變成雙方都能理解和接受言語；更接近專業的表達；但不改變病人說話的意圖和目的；也稱之爲理解性複述。

肯定～信任的催化劑：肯定患者異常體驗的“個人真實性”；對軀體症狀的肯定，對幻覺妄想的“肯定”，向病人表明醫生理解他所敘述的感覺。避免與患者辯論症狀的“現實性”。

對焦～理解的基點：談話主題的一致性；言語表達方式的一致性；詞句含義的一致性；少說“行話”；情感對焦------共情與投情。

非言語溝通技巧：表情眼神、手勢、身體的姿態；音調、節奏、速度這些輔助語言；構成非言語交流的主體。面部表情的變化是人表達內心感受的一種方法，喜怒哀樂生氣、不舒服等，觀察患者的表情變化以便隨機應變。眼神眼睛是心靈的窗口，檢查者要善於“察言觀色”捕捉各種信息，接觸病人時切忌瞠、瞪、白、瞟等眼神，防止產生消極情緒或激惹病人。病人從檢查者堅定而親切的眼神中獲得力量和信心。

通過使用某種手勢鼓勵或者制止患者的談話，如採取身體前傾、眼神短暫的凝視---關注，也可以採取後傾垂目雙手規律敲擊等動作—沒興趣。既控制談話節奏，也獲取重要的信息。姿勢也是一種溝通方式，直挺、端莊、大方的姿勢帶給人一種舒服和自信的感覺，屈身、垂頭哀愁缺乏自信。你對病人的不尊重，不耐煩，病人對你產生距離感，當患者感到被冷落，就失去溝通的意義。

輔助語言：指聲音的音調、節奏、速度、等非詞語方面，恰當的語氣會起到以情感人，引起患者的共鳴，切忌頻率過快、音調過高使病人感到不舒服，總之說話的方式方法要恰當。

美國心理學家的一項研究：艾特-赫拉別思通過實驗，語句7%，語調38%，身體語言55%。

結論：非言語行爲在溝通交流中是必不可少的，對加強醫患關係、增強安全感，信任感是很重要的

五、精神檢查中的觀察技巧

1. 觀察要求：整體性；在患者不知不覺中進行；目的性、計劃性；客觀性。

第一眼的觀察：來者如何走進診室；年齡、身份；整體印象；來者何人；感受到的氣氛。

2.如何觀察：看到了什麼；如何判斷與理解所見；如何反應所見；從看見患者開始；即是溝通的開始；也是診斷的開始。察言觀色：有反應的觀察；與傾聽結合的觀察；貫穿交談的觀察。

3.觀察的主要內容：步態、姿勢、衣着；說話與反應方式；表情，態度，動作；意識狀態；理解判斷所觀察信息的臨牀意義。對伴診者的觀察：與患者的關係，首先說話者？主導介紹病史者？患者對伴診者的態度；伴診者的情緒狀態與人格特點。對錶情與行爲的觀察，表情及情感反應的臨牀意義，體察動作與行爲背後的思維與情感。對說話方式的觀察，一貫如此說話嗎？說話的目的是什麼？根據這些情況決定交流方式，探索可能的症狀。接觸與反應方式的觀察：全方位的理解主動接觸與被動接觸；患者對交流言語的感受和反應，患者對環境及醫生態度，可窺見患者人格症狀。

對觀察的定位：避免陷入先入爲主的泥潭；觀察是臨牀溝通技能，不是診斷標準；感性的觀察結果必須予以理性的澄清；最難而又最不應當忽視的是對自己的體察；醫生的感受和體驗對診斷具有輔助作用。

疾病不同階段的觀察：初診患者：從一般情況、心理狀況、軀體情況等全面觀察；治療初期：重點觀察患者對治療的態度、治療效果和不良反應；恢復期：重點觀察症狀消失的情況、自知力恢復的程度及出院的態度；要在患者不知不覺中觀察。

六.溝通技巧的應用

與患者及家屬溝通的意義：幫助患者解決心理問題、調節情緒；健康宣教、提高治療的依從性；幫助家屬緩解心理壓力。

診斷治療和預後的溝通：對預後的期望、判斷往往是醫患糾紛的起源之一；也是對患者治療、及家庭影響的重要因素之一；留下隱患及不必要的麻煩；在治療的前期如不能得到有效的溝通。

與家屬溝通診斷及預後的內容，醫生要熟知影響預後的各種因素：起病年齡，病前性格，起病形式，症狀病程特點。首次治療效果，家族遺傳史，家庭經濟狀況。判斷家屬的期望及心理承受能力，決定和調整溝通的方式與言語的表達，做出準確的評估。留一片陽光與希望，讓家屬建立配合治療和保持長期治療依從性的信心。

與患者及家屬溝通診斷治療和預後的技巧：利用溝通技巧，獲知患者家屬對疾病與治療態度及看法；告知疾病診斷，診斷依據，治療計劃，與病人及家屬達成共識，告知時如實；恰當表達，留有餘地；用通俗的言語，解釋專業問題，富有同情心。

對無自知力的患者接受治療的溝通技巧：肯定患者症狀的“個人真實性”和感受；找切入點：患者的痛苦常是最好的切入點從患者第一主訴切入；弱化“治療精神病”的印象；運用“善意曲解”如患者講“聲音讓他煩惱”有一種藥物可以屏蔽這種聲音；共情：努力讓患者感到醫生是爲他着想，信任醫生，接受治療。

對患者關於其他醫生診療意見的技巧：同一患者，不同醫生可能出現不同診療意見的問題，往往會成爲醫療糾紛的源頭；一位醫德好、有修養、素質高的醫生，永遠不會說出 對自己同事甚至同行不利的話；即使同事同行的處理意見確實值得商榷，也不評判

特殊情況下溝通中的技巧：興奮躁動：口氣平和，安撫爲主，等待藥物起效；依賴型：讓他先作決定，啓發式談話，保持距離；要求多：堅持原則，話到爲止，軟中帶硬；有攻擊行爲的患者，要冷靜，不要激惹對方；異性患者，要自然、穩重。以免對方遐想。幻覺妄想：相信其感受的真實性，只關心，不反駁。軀體化：淡化不適感，正性暗示，但不能反駁。敏感多疑着：合理解釋與保證、不厭其煩，勿糾正。敢於討論自殺，但要足夠的真誠與富有愛心。

如何與精神病人談“病”：對疾病過份擔心者，要淡化“病”字，以減輕焦慮；對無自知力者，儘量迴避“病”字，以建立信任的關係；對受症狀支配者，主觀痛苦感強烈的病人；應強化疾病的不可自控性，以緩解病人的壓力；主動涉及症狀，不要怕刺激患者，給予應對策略。