基層反映：分級診療現狀分析與建議

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分級診療現狀分析與建議

陝西省政府提出 2015 年 7 月啓動分級診療工作，綜合運用醫療、醫保、醫藥等手段，逐步形成“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的就醫格局。我區全面啓動分級診療工作後，各級醫療機構相繼組建了醫聯體或雙向轉診關係、公示了診療目錄、轉診程序，各項工作有序開展。

一、分級診療現狀分析

分級診療制度的核心政策措施可概括爲：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。落實分級診療制度是公立醫院改革的重要內容，能否做到各級醫院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫療資源發揮到最大化，是決定改革成敗的關鍵。患者“願意去”、基層“接得住”、大醫院“捨得放”、配套政策“跟得上”四個問題，是推進分級診療的關鍵措施。經過各級各部門不斷探索，分級診療、雙向轉診的就醫格局初步形成，但存在很多問題，主要有以下幾個方面:

一是政策設計執行力不夠。分級診療指導性意見和實施辦法推行後各級醫院雖在積極落實行動，但成效不顯，沒有形成統一協調、分工明確的工作機制。

二是基層醫療服務機構服務能力尚不足。我區基層醫療專業技術人員總量不足，衛生院缺編 200 餘人、區直醫院缺編 514 人，2013-2015 年雖通過振興計劃、招錄醫學類本科畢業生、引進學科帶頭人業務骨幹 142 人，但三年來退怰及流出人員就 166 人。果園、西關社區衛生服務中心運行 10 餘年無編制、無經費保障。區級醫療機構人員與牀位比嚴重失衡，只能大量聘用臨時人員。全區基層醫療隊伍人員短缺、專業技術水平整體不高，服務質量難以“取信於民”，因此稍重患者（家屬）即要求轉入上級醫院治療。

三是受經濟利益的影響。長期以來由於財政補償機制不夠完善，醫院被推向市場，爲了追求更大經濟效益，一些大醫院辦院的指導思想偏離，優質醫療資源利用不充分。省市醫院憑藉自己資源優勢，盲目“做大做強”擴張牀位，致使本該屬於基層醫療機構做的事，都“攬括、代勞”。三級醫院普遍開設有“體檢中心”，一部分大醫院還繼續保留康復科、收治慢性病，而沒有充分發揮優質醫療資源的作用。多數二、三級醫院儘管業務量大、工作繁忙，但都不願意犧牲自己的經濟利益而下轉病人。

四是醫保政策調整不到位。分級診療實施後醫保政策沒有及時調整，從醫保報銷層面沒有做好合理引導，使羣衆就診在上轉下轉過程中沒有感受到明顯實惠，從利益方面忽視了分級診療。一些簡易常規的中醫適宜技術沒有納入醫保報銷。目前醫保、農合患者在各級醫院報銷比例雖有一定差距，但檔次還拉得不夠大。金字塔型的就診機制和報銷機制尚未形成，還不能夠在政策層面引導居民“小病進社區，大病進醫院”的分級診療。

五是信息化管理機制滯後。目前各級醫院信息化發展不平衡，信息管理系統簡單，省、市醫院與基層醫療機構沒有建設相對統一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，沒有實現區域醫院信息聯網。因此無法實現資源共享，也影響雙向轉診工作開展。

二、工作建議

（一）完善分級醫療運行機制。在充分調查研究、部門協調的基礎上，結合區域實際，制定出有針對性、可操作性的分級醫療政策性文件，建立政府主導，主管部門與職能部門協同、制度銜接和政策互動，各司其職的運行機制。

（二） 加強宣傳引導，循序漸進逐步實施。向民衆廣泛宣傳各級醫院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、專科開展情況、醫改政策、雙向轉診制度、報銷制度等相關知識，要向羣衆普及常見的防病治病常識，轉變居民就醫觀念，使患者人人明瞭、積極主動的配合轉診制度落到實處。

（三）加強基層醫療衛生機構基礎設施和人員隊伍建設。基層醫療機構服務能力的提高是分級診療的關鍵。相關部門應加強基層醫療機構包括區級醫院、中醫院標準化建設，着力解決人員編制問題，嚴格落實中省相關文件精神對衛生院、社區、中醫院、婦幼院全額工資給予經費保障，養老、醫療、住房等社會保障繳費由同級財政予以補助，同時制定有效的監督制約機制，防止政府財政投入的“隨意性”，從而避免醫院管理者“挖空心思搞創收”。要通過績效工資制度等管理體制機制改革，重建基層醫療機構及醫生的激勵與約束機制，從醫療服務供方引導基本醫療服務水平的提高與服務供給。醫療機構要進一步加強技術骨幹力量的培養，不斷加強醫院內涵建設、提升服務水平、增強服務意識、改善服務態度，保證服務質量。

（四）加強上下級醫療機構之間的聯繫。分級診療啓動後市區醫院相繼組建醫聯體，目前省市醫院與區縣或區縣與鄉鎮衛生院形成的醫聯體，大部分以鬆散型技術幫扶爲主，缺少制度約束，各級醫療機構間不僅醫療服務、轉診流程等缺乏明確的界定，基本醫保報銷比例也存在簡單化而引導分流成效不足。要使醫聯體在分級診療中發揮重要作用，需要在體制與機制改革上有所突破，既要打破醫聯體內醫師執業地點的限制，又要消除醫聯體內醫保政策障礙；在現有醫療體制下加強上級醫院與基層醫療機構的緊密型聯繫，進一步明確對基層醫療機構的技術指導和幫扶工作。市級醫院取消“體檢中心”，把體檢、康復醫療工作還給基層醫院來完成。

（五）進行醫保支付改革。要將鍼灸、理療、康復等中醫適宜技術納入醫保報銷範圍，進一步完善不同病種、不同級別醫療機構的醫保差異化收費和醫保報銷政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例。積極建立累計起付線政策、下轉患者不設起付線、不按轉診規定就診的下降報銷比例或者不予報銷等，並要改革不同等級醫院醫療服務價格的合理差距，加強醫療機構收費管理尤其是民營醫療機構分診管理，確保同報銷同收費同管理，以發揮醫保補償和醫療價格差別的病患分流與下轉引導作用。

（六）加快推進分級診療信息化建設。結合我區醫療服務的地域性，由政府主導並統一規劃，優先構建區域醫療信息共享平臺，不僅要充分整合醫療機構疾病檔案、居民電子健康檔案等醫療信息，而且要通過整合新農合、城鎮居民醫保、社區衛生以及公共衛生管理等信息系統資源，實現各層級醫療機構間的信息互聯互通與網絡共享，引導病人合理選擇醫院與醫生。