基層反映：關於完善基層醫療體制改革的幾點建議

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益陽市政協委員、九三學社益陽市委祕書長李序曲反映：近幾年來，全國各地緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”的總要求，以實施基本藥物制度爲切入點，以分級診療與醫聯體建設爲抓手，大力推進基層醫療體制改革，不斷強化基層衛生服務體系建設。但是在具體改革實施過程中，出現的幾種帶有普遍性的傾向值得關注。

一是醫聯體建設聯體不聯心。醫聯體中優質醫療資源的下沉，需要市場之手和政府之手同時發力。在具體實施過程中，許多地方“拉郎配”現象嚴重，資源內在整合度不高，醫聯體內部利益互不兼容，工作流於形式。

二是“藥佔比”考覈過於注重“比”而不注重“藥”。藥佔比指醫院的藥品收入佔總收入的比例。目的是減少不合理用藥，減輕病人負擔，是醫改的主要考覈指標之一。從實際情況來看，許多醫療機構採用“上有政策下有對策”的辦法來應付考覈，如大幅度提高不必要的化驗和檢查費用來做大“分母”，或讓病人多次掛號分次開藥的辦法做小“分子”，從而變相地增加了病人的負擔。

三是財政補償的激勵作用沒得到很好發揮。實行基本藥物制度與績效工資改革以來，“覈定任務、覈定收支、差額補助、績效考覈”的補償模式已是各地基本的財政投入與補償模式。“覈定任務、覈定收支”往往以上一年度收支爲基數，由此造成“鞭打快牛”現象的普遍存在：能力強的基層醫療衛生機構由於業務收入高，財政補助收入隨之減少；相反，能力差的基層醫療衛生機構由於業務收入低，財政補助反而增加。

四是分級診療的宣傳、配套有待加強。有統計結果顯示，2016年1-10月全國大醫院總診療人次爲26.3億，同比提高5.1%，出院人次數13920.8萬，同比提高8.1%；同期基層醫療衛生機構總診療人次爲35.6億人次，同比下降1.1%，出院人次3278.2萬人，同比提高僅3.2%。可見當前更多的醫療服務仍然集中於大醫院，分級診療的宣傳、醫療設備的配套共享還做得不夠，也影響了分級診療制度的推進。老九門

爲此，特提出如下建議：

一、改善基層醫療機構考覈，將重心放在合理用藥、檢查上。基層醫療機構的醫療工作主要集中在慢性病的控制與管理，其手術治療與各類輔助檢查項目相對較少，單純考覈“藥佔比”的意義不大。爲此建議充分尊重基層醫療機構的工作特點，重點考覈合理用藥，合理檢查，不要與大醫院一樣實行“一刀切”。

二、改善大醫院醫藥分開模式，使之更切合分級診療需要。一是建議大醫院取消門診藥房，保留住院藥房和急診藥房，並保留因急診、化驗、手術、住院用特種專科所需的用藥品種，限制慢性用藥的品種與數量；二是建議涉及慢性病管理和康復所需要的相關藥品全部配備於基層醫院或社區醫院，同時強化基層醫院服務能力。全行業配套實行疾病臨牀路徑、醫保支付和醫療價格改革，重新設計醫療服務流程，讓分級診療工作在制度上、內容上和形式上實現高度統一。

三、改善財政補償方式，引入激勵機制。改革補償方式，在“保基本”特別是保障好基本公共衛生經費使用的基礎上，要創新機制，轉變政府直接供給模式。一是堅持“養事不養人”，重點支持人才培養和學科發展，對中醫、精神病、傳染病、職業病，婦女兒童等在投入政策上要適當傾斜。二是嚴格控制大型醫療設備配置，鼓勵共建共享，提高醫療衛生資源利用效率。三是探索建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫療衛生機構補償新機制。基層醫療機構的建設發展等非經常性支出主要由財政專項安排，日常運行等經常性支出則通過提供基本醫療衛生服務，由政府或醫保(個人)按標準付費購買。

（李序曲）