醫院上半年醫政檢查整改情況

夏橋醫院上半年醫政檢查整改情況

2019年6月18日衛生健康委醫政醫管科對我院醫療質量管理及醫療質量內涵進行了全面檢查，存在問題如下：

一、醫療方面：

1、第二類精神藥品處方門診處方用量過多，未特殊說明，診斷與用藥不一致；

2、聯合使用抗菌藥物無指徵

3、院中設置皮膚科，超診療科目執業

4、門診病歷個別書寫前規範，現病史簡單

5、醫院未開設皮膚科，皮膚科醫師未見執業醫師證，無護士，輸液人員未知，科室外承包。

6、查閱內科在架、歸檔病歷，

（1）歸檔病歷的入院診斷不規範。

（2）住院5天以上均有3次談話。

（3）沒有執行病歷評審制度（無評分、評級）

（4）醫師考覈、三基本臺賬較爲完善。

整改措施：

1、開展精神藥品處方專項培訓，重新制定管理制度，超量開具精神藥品處方的醫師，將予以處方數五倍罰款；

2、組織全院一線科室人員開展抗菌藥物使用專項培訓，藥房安排專人進行處方審覈，做到當日處方即時審覈，對不符合用藥指徵的處方將不予以發放藥品；

3、對於醫政醫管科檢查中發現的院中開設皮膚科問題，我院高度重視，立即整改；

4、門診病歷現病史書寫簡單，加大檢查力度，對我院門診病人在每週一次的檢查基礎上，進行不定時檢查，發現不書寫病歷及現病史書寫過簡的醫師，予以通報批評，並處以10元罰款；

5、加大入院病歷評審力度，

(1)科內病歷評審，在病人出院前，主管醫生應對病歷進行一次認真的自檢，發現不足及時修改，上級醫生對下級醫生書寫的病歷要認真審閱，有不妥之處進行修改，科主任負責全科病歷評審，平時可進行抽檢，及時發現問題及時解決。對出院的病歷逐份評審考覈，不合格病歷不許出科。 

（2）病歷終末評審制，病案室每週將收回的病案按專業科室分類放置在指定位置，由病歷質控小組在病案室評審本週出院的病歷，病歷評審標準採取百分計分法，滿90分以上的病歷爲甲級病歷，80分-89分爲乙級病歷，79分以下爲丙級病歷。原則上不允許出現丙級病歷，若出現將予以每份病歷一百元處罰。

（3）請上級醫院專家進行病歷點評，並立即印製了病歷評審表，做到每份病歷有評分評級記錄。

整改情況：

以上各項問題，均已整改到位

二、護理方面

1、藥品管理不規範

2、護理安全管理不到位

整改措施：

1、我院立即對病房和門診輸液室的副腎素進行避光保存，並加強對藥品管理的培訓，此外我院還將每週五定爲藥品清查日，由護士長對科內所有藥品進行徹底檢查，主要檢查藥品是否帳物相符、藥品有無失效積壓，若發現藥品有變質、過期、標籤模糊或脫落應立即停用，報科室、藥房處理，並做詳細記錄，發現問題及時上報、及時解決。

2、進一步規範我院瓶裝醫用氧的使用，加強氧氣瓶的管理，確保瓶裝氧氣的使用安全、有效，指定專人負責氣瓶安全使用和管理， 每天檢查鋼瓶氧氣使用情況，併購置氧氣推車，將氧氣瓶固定在專用手推車上，防止傾倒。不定期對全院氧瓶安全性進行檢查，及時查找、發現、處理存在的隱患，確保氧氣的安全使用。

整改情況：

以上護理問題，均已整改到位。

三、院感方面

1、滅菌生物監測頻次不符合要求

2、物品下發記錄項目不全

3、供應室工作制度、應急預案過於陳舊

4、工作人員缺少培訓，對消毒供應新知識不知曉

5、口腔科佈局不合理，無菌物品管理不規範

整改措施：

1、要求供應室消毒人員一定要掌握《消毒技術規範》，按規範要求進行壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。

2、重新規範各項工作記錄，並要求每天要按時填寫各項工作記錄。

3、院感科根據本院實際情況重新制定消毒供應感控管理各項工作制度及應急預案,督導相關制度落實到位。

4、進一步加強相關人員的知識培訓，積極參加本次舉辦的“徐州市消毒滅菌質量控制與管理消毒員消毒滅菌知識”培訓班，瞭解醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

5、因醫院目前受條件限制。進一步加強無菌物品的管理與使用，建立無菌物品存放區工作制度，固定清潔區與無菌物品存放區域，並有醒目標識，設專人管理，避免混放現象。

整改情況：

以上問題已進行了整改    

                              賈汪區夏橋醫院

                              2019年7月23日