一例爆炸傷合併多器官損傷患者的重症護理

爆炸衝擊傷是由於爆炸形成的衝擊波作用於人體後因釋放能量而產生的各種損傷[1]。爆炸衝擊傷作用於人體有以下特點[2]：①不僅有明顯的體表損傷，而且有嚴重的內臟損傷，表現爲外輕內重；②多處受傷、傷情複雜；③傷情發展迅速；④治療矛盾突出。在揀診過程中，應首先從傷員的全身情況開始，觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、面容及體位姿勢等，判斷是否存在窒息、休克等危及生命的情況；隨後按照多發傷的“CRASH PLAN”順序進行揀診[3]，既要重視症狀明顯的部位，又要注意尋找比較隱蔽的損傷。對於難以診斷的損傷，應在診療護理過程中密切觀察，給與患者全面的護理。我院成功救治1例爆炸傷合併多器官損傷的患者，現將成功救治的報告如下。

1 臨牀資料

患者男，48歲。2018年8月12日在家加熱柴油罐導致爆炸，隨即出現胸部及四肢多處挫傷出血，疼痛伴功能障礙，右上肢爲主，伴呼吸困難，無意識障礙。遂至當地醫院行CT檢查：雙肺挫傷、氣胸，胸部皮下氣腫，鎖骨、肋骨多發骨折。行包紮創面、輸液、輸血、氣管插管、留置胃管、尿管後在2018年8月13日急診轉至我院。初步診斷：失血性休克；爆炸衝擊傷；開放性胸部外傷雙側氣胸；胸部皮下氣腫；四肢開放性外傷；顱腦損傷，閉合性腹腔臟器損傷。患者入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/min，血壓120/58mmHg，神志淺昏迷，精神差；凝血功能示：凝血酶原時間19.1s，PT活動度43%，顯示貧血、凝血功能差，現申請懸浮紅細胞，新鮮冰凍血漿輸注。專科檢查：查體可見右側頜面部開放傷。頸部、右鎖骨、右上肢以及雙膝部大面積皮膚軟組織撕脫，表皮廣泛剝脫，右鎖骨開放粉碎性骨折併骨質缺損。雙上肢見多處挫傷，右肩部至右前臂可見開放性外傷，有骨外露，右橈動脈搏動無異常，右手各指血遠無異常，活動不能配合。雙下肢見多處挫傷，活動尚可，右下肢開放傷，股骨外露，關節正常，下肢無水腫。CT檢查提示:雙肺挫傷、氣胸，胸部皮下氣腫，鎖骨、肋骨多發骨折。患者因爲病情危重，經口氣管插管輔助呼吸，心電監護，留置胃管、尿管，書面告病危。完善血常規、肝腎功能、電解質，凝血四項、血型、心電圖、胸片等相關檢查，評估患者目前情況，給子“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療，同時給予鎮痛、促進骨折恢復、護胃、祛痰、營養支持、維持內環境穩定等對症、支持治療；請胸外科、骨科、手足外科、神經外科、普外科多學科會診，協助治療。經科室術前討論後，認爲患者診斷明確，有手術指徵，無手術禁忌證，同意手術。患者與2018年08月14日21:30到08月15日00:50在全身麻醉下行“頸部、肩部、右上肢、雙膝部擴創＋VSD安裝＋顏面部擴創縫合術”。術中發現：左側顏面部橫行傷口，深達骨質，顴骨外露；頸部、右側肩部、右上臂近端外側皮膚、肌肉撕裂，鎖骨、肱骨開放粉碎性骨折併骨質缺損，肩胛骨可觸及骨擦感，三角肌橫行斷裂；右前臂尺側切開減壓，左膝部縱行傷口，皮膚撕脫；右膝部內側斜形傷口，小腿中段縱行傷口，皮膚與皮下組織分離。徹底清創，修剪各傷口皮緣，縫合左側顏面部傷口、右膝部傷口；清除右鎖骨部分遊離碎骨片，修整骨折端，瞬時止血帶覆蓋預部，肩部、右上肢各創面，明膠海綿覆蓋骨折端，分別用VSD敷料修剪後覆蓋各皮膚缺損創面，縫合固定VSD裝置，貼膜覆蓋，連接負壓吸引器抽吸，負壓完好無漏氣。術後返回病房，繼續心電監護，呼吸機輔助呼吸，給予比阿培南聯合替考拉寧靜脈點滴抗感染；給予保肝護胃，化痰，營養支持，維持水電解質平衡及環境穩定；密切觀察VSD引流及胸腔引流管引流量，根據患者的血液檢查，必要時給子輸血，白蛋白降低，給予人血白蛋白輸入，適時複查血常規、肝腎功電解質。後2018年08月23在全麻下行“頸部、右肩部、右上肢擴創+鎖骨、肱骨骨折復位內固定+雙膝部、右前臂擴牀縫合術+VSD放置術”。2018年08月30日在全身麻醉下行“頸部、右中部、右上肢、雙下肢擴創縫合+VSD安裝術”。患者於術後3週轉手足顯微外科病區繼續治療。

2 護理要點

2.1 爆炸傷的全面評估與監測

詢問患者或家屬詳細瞭解受傷時的環境、爆炸物的類別以及爆炸發生時的具體狀態，均有助於充分、全面瞭解傷情。特別是監護室對生命體徵全面、動態的觀察，有助於判斷傷情的發展，及時調整診療護理計劃。輔助檢查需要根據患者傷情以及血流動力學穩定情況而定，儘量做到不遺漏患者的各個部位。護理人員清理患肢污漬後，仔細觀察並記錄患肢的皮膚色澤、溫度、感覺、血運、運動等信息，擡高患肢，緩解腫脹[4]。術後，嚴密監測患者生命體徵，直到血壓恢復正常。

2.2 維持有效循環血容量

建立多條靜脈通道，研究表明[5]採用限制性液體復甦治療策略輸入各種液體，儘早恢復有效循環血量，復甦早期使用小容量75g/L氯化鈉溶液可以早期、快速提升血壓。合理安排輸液種類和速度：“先晶後膠，先鹽後糖，先快後慢”，遵醫囑合理使用升壓藥物和止痛藥物，必要時遵醫囑輸血，相關研究[6]表明中等比例（1∶2<FP∶RBC<1∶1）輸注成分血能有效減少創傷後失血性休克患者血漿輸注量,改善凝血功能,提高預後。觀察復甦效果:通過觀察瞳孔、體溫、尿量、心率、末梢循環、出入水量、意識及CVP來判斷復甦效果[7]。

2.3 感染的預防

2.3.1 胸腔閉式引流管的護理

保證傷員氣道通暢和維持正常通氣對爆炸複合傷救治尤爲重要。護理人員應迅速清除口咽腔凝血塊、分泌物，因患者氣胸發生呼吸功能障礙，協助醫生給與呼吸機輔助呼吸，胸腔閉式引流。護理過程中保持管道的密閉及無菌，實施操作時應堅持無菌原則，防止造成胸腔感染；術後應多次反覆擠捏引流管，防止血塊堵塞管道；鼓勵患者咳咳及深呼吸，使胸膜腔內氣體或液體及早排出，促進肺復張[8]。觀察記錄引流液的性狀、顏色及量，每小時的出血量應小於100ml，當引流量比較多的時候，應該警惕患者有發生失血性休克的危險[9]。拔管後囑患者取健側臥位，並注意觀察創口有無滲血、漏氣及皮下氣腫等。拔管後24h內應密切關注患者的呼吸情況[10]。

2.3.2 VSD的護理

VSD安裝術前做好患者的術前訪視，告知患者手術流程，及在監護室的監護情況，必要時使用鎮靜劑減輕患者的焦慮[11]。VSD的管理[ 12]：控制負壓在450~600mmHg，確保VSD管型存在，敷料邊緣無漏氣，敷料乾燥，負壓瓶的位置要低於創面，有利於引流；觀察引流液的量、性質等，若出現血性引流液，需告知醫生。負壓密閉引流可維持有效引流5~7天，一般在7天后拔出或更換。同時預防創面填充敷料乾結變硬，引流管堵塞或管型消失等情況，若發現應立刻尋找原因並處理。嚴格無菌操作，當患者針孔附近出現紅腫熱痛及分泌物時，適當使用抗生素或及時通知醫生換藥，並將患肢擡高，保持針孔引流通暢[13]。

2.4皮膚完整性受損的護理

採用Braden量表、Norton量表、Waterlow量表評估患者的壓瘡風險，據評分實施針對性的皮膚護理。每2h爲患者翻身一次，持續使用氣墊牀，有壓瘡指徵處用減壓敷貼，早期實施腸內營養，減少營養性水腫導致的壓瘡。使用傷口敷料填塞傷口腔隙，吸收傷口滲液，治療傷口感染，減輕傷口水腫、溶解壞死組織[14]。燒傷傷口處理按照“創面牀準備（wound bed preparation，WBP）”原則，清除壞死組織，控制感染和生物負荷，維持創面溼性平衡，對創緣進行處理，促進創面癒合[15]。

2.5 營養失調

通過人體測量數據、血清清蛋白(ALB)、前血清蛋白(PA)的檢測等，採用NRS2002和NUTRIC評分對患者實施營養評估[16]。本例患者白蛋白最低時爲27.8g/L，屬於中度營養不良[17]，故對患者實施早期腸內滋養型餵養，遵醫囑每日輸入20%脂肪乳，高糖組，根據檢驗結果輸入白蛋白和輸血，由於患者有ARDS與ALI的風險，故使用含有抗炎作用的脂肪(如長鏈脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化劑的腸內營養製劑，可以提高腸道的耐受性[18]。添加益生菌降低患者的院內感染和呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生，顯著縮短了ICU的住院時間。

2.6 功能鍛鍊

患者存在右鎖骨、肱骨開放粉碎性骨折，故應早期實施肩關節功能鍛鍊，最大限度地減少合併症和功能活動障礙等不良後果。術後根據骨折類型及術中固定情況，與醫生共同制定功能鍛鍊計劃。前3周住院期間進行第一階段指導被動鍛鍊，第二階段實施主動鍛鍊，第三階段實施力量鍛鍊[19]。採用Neer骨折分類及術後功能評分方法評定肩關節功能，使患者的前屈上舉、外展、外旋以及內旋活動範圍的恢復達到健側的85%，改善患者預後水平[20]。

2.7 心理護理

ICU護士實施術前訪視，能夠促進患者與ICU護士建立信任感，減輕心理壓力減輕，而且促使其對術後反應、監護室環境、特點有一定了解，能夠更好地幫助其樹立信心，減輕恐懼[21]。術後採用“心理支持療法”、“認知行爲療法”、“行爲矯正法”、“音樂療法”指導病人放鬆，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放鬆，聽音樂等緩解患者的焦慮[22, 23]。術後採用“延時暴露療法”“虛擬現實療法”“眼動脫敏再處理治療”等預防患者發生創傷後應激障礙；根據患者的性格特徵進行個性化心理疏導，可促進其創傷後成長,提高其生存質量[24]。監測患者生命體徵，採用行爲疼痛量表、重症疼痛觀察工具、疼痛評估和干預符號法則等評估疼痛指數，給與患者對症支持，減輕患者的焦慮。

3 小結

爆炸傷患者多合併多器官損傷，本例患者主要是合併肺損傷、骨折和大面積的皮膚燒傷，通過充分評估患者病情，清創處理，配合專科治療，使患者平穩度過危險期。病情穩定後，根據傷口處理原則，繼續傷口護理。通過VSD和胸腔閉式引流的標準護理，最終挽救了患者生命，減輕了患者痛苦，提高了患者的生存質量。

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