關於提升社區醫養結合服務能力的調研與思考

關於提升社區醫養結合服務能力的調研與思考

截至2022年底，我國60週歲以上老年人口達到2.8億，佔總人口的19.8％。其中，患慢性病的老人1.9億，佔比約68％，失能半失能老年人達4500萬，養老服務需求明顯增加。針對這一問題，我國明確提出實施積極應對人口老齡化的國家戰略，出臺了《關於開展社區醫養結合能力提升行動的通知》《關於進一步推進醫養結合發展的指導意見》等文件。目前，我國大多數老年人選擇社區養老，以社區爲中心，積極發展社區醫養結合服務是應對人口老齡化和家庭結構變化的首選。所謂社區醫養結合服務，是指以滿足老年人基本生活需求、提升老年人生活質量爲目標，以各居住社區的配套服務爲依託，醫養相結合的養老服務。老人可以居家享受社區服務中心提供的營養和護理、心理諮詢、家政等服務。社區醫養結合服務具體包括政府、社會提供的有關服務的形式、政策、機構、設施、組織、人才和技術要素形成的網絡以及配套的服務標準、運行機制和監督制度。目前，我國大部分社區在養老醫療服務中的作用還沒有充分發揮出來，建立以社區爲重點的養老醫療服務，要優化醫療資源配置結構，將全科醫生等重點資源更多地下沉到社區。

一、我市發展社區醫養結合服務的成效

（一）提升了醫療和養老服務能力。我市先後印發了《關於開展全市醫養結合服務質量提升行動工作的通知》《醫養結合機構服務指南（試行）》，組織各有關單位對標對錶、自查自糾，安排有關專家到醫養結合機構進行抽查督導，持續改進。聯合民政、市場監管等部門常態化開展“雙隨機、一公開”聯合檢查，現場糾正存在的問題，督促醫養結合嚴格執行相關法律法規和標準規範。一方面，做實家庭醫生簽約服務，建立家庭醫生服務團隊，以縣區爲單位實現“首診式”簽約全覆蓋。二三級醫院專家走進基層醫療衛生機構，參與開展家庭醫生簽約服務，爲家庭醫生團隊提供技術支撐，建檔立卡戶等特殊人羣“應籤盡籤”。組建家庭醫生團隊917個，建設家庭醫生工作站228個，家庭醫生工作室500個，65歲及以上老年人家庭醫生簽約53.54萬人，簽約率達71.57％。家庭醫生團隊定期走進養老機構，爲老年人提供免費體檢、康復護理、老年健康與醫養結合等服務。另一方面，推進協議合作，對於沒有能力提供醫療服務的養老機構，組織養老機構與醫療衛生機構按照方便就近的原則開展協議合作，建立雙向轉診機制，確保預約轉診者優先診療、住院，爲老年人提供連續、全流程的醫療衛生服務。全市養老機構與醫療衛生機構簽訂規範合作協議197份，養老機構規範簽約率達100％。

（二）發揮了中醫藥作用。加強基層中醫藥服務能力建設，規範開展基層衛生技術人員中醫藥知識和技能培訓。開展社區和居家中醫藥診療服務，推廣適用於老年人常見病、多發病的中醫藥技術方法，社區衛生服務站和村衛生室等基層中醫藥服務可及性進一步提高，均能爲老年人提供中醫藥服務。推動中醫藥在家庭醫生團隊服務中實現全覆蓋，將“治未病”項目納入家庭醫生簽約服務包。廣泛深入開展了形式多樣的公益性中醫藥文化推廣宣傳活動，推動中醫藥進鄉村、進社區、進養老機構。

（三）壯大了專業人才隊伍。鼓勵執業醫師依法到養老服務機構設置的醫療機構多點執業或開展診療活動，鼓勵中醫醫師到養老服務機構設置的醫療機構提供中醫保健諮詢和調理等服務。衛生專業技術人員在養老服務機構內設醫療機構從事專業技術工作一併計入總工作量，所取得與專業相關業績成果享受醫療機構同等待遇。加強了老年健康人才建設，組織人員參加全國醫養結合人才能力提升培訓、全國老年醫學人才培訓等項目。充分利用江蘇省老年健康和醫養結合業務培訓基地開展老年醫學和醫養結合人才專項培訓和專題論壇，培訓人員200餘人。

（四）提高了信息化水平。推進“互聯網＋醫療健康”建設，建成6家互聯網醫院，爲患者提供線上管理、線下服務的整體護理服務，支持線上健康管理及評估、在線服務訂購、線下上門服務等現代護理服務。依託電子健康檔案、電子病歷和區域衛生信息平臺等，建立機構內老年人健康評估、健康監測、醫療救護、康復護理、臨終關懷等數字系統，開放居民健康檔案查詢服務。推進“互聯網＋”養老服務，優化升級“市虛擬養老院”平臺，形成與7個縣區智慧養老平臺互聯互通的“互聯網＋”智慧養老服務網絡。

二、我市發展社區醫養結合存在的問題

（一）支持政策尚不完善。針對護理院設置要求的牀護比、牀醫比較高，按要求難以設置到位，即使設置到位，由於運營成本較高，也難以發展下去。對康復護理、居家養老、社區養老提供健康護理、保健等服務項目不在醫保報銷範圍內，醫養結合機構中醫療牀位和養老牀位沒有互轉機制，醫保難以保障。醫養結合機構比專業養老機構在醫療要求、養老專業方面要求更高，需要醫生、護士、護工人員較多，費用支出較高。對於醫養結合機構而言，收費高致使入住率低，長此以往將導致入不敷出，難以爲繼。

（二）醫養結合機構弱。醫養結合機構發展還處於起步階段，現有大部分養老機構規模小、功能不全、未設醫療機構，存在硬件設施和軟件服務有待加強和改進的問題，不能夠很好地滿足社區養老需求。同時，醫養結合機構中的醫療模塊多爲醫務室，遠遠不能滿足入住老人對日常醫療服務、護理和康復等服務需求。

（三）部門管理合力小。目前，社區醫養結合服務存在“多頭管理”、分而治之的局面，各部門對各項扶持政策的認識、調整和落實難以做到協調一致和橫向整合。民政部門管養老不管醫護，而衛健部門則是管醫療不管養老，養老和醫護“兩張皮”，治病費用只能在特定的醫院使用醫保報銷，老年人在養老機構中就醫的費用，難以通過醫保報銷。

（四）專業人才較爲短缺。養老護理人員的薪資及福利待遇普遍偏低，工作強度較大，從而行業就業人的流動性、不穩定性因素增加。老年人護理特別是針對失能、半失能老人的生活照料和康復護理具有專業性和特殊性，當前養老護理隊伍水平有待提高，大量護理人員爲農村高齡婦女下崗再就業，難以爲老人提供專業的康復保健、健康諮詢等服務。

三、發展社區醫養結合的設計思路

（一）發展社區醫養結合服務重在提升價值理念。不同類別的老人有着不同的醫養需求。健康的老人需要健康管理服務，主要是養生保健等；失能、半失能老人的需求是長期護理服務；生病的老人則需要醫療服務和康復後的護理服務。醫養結合是一項複雜的系統工程，社區衛生院應堅持以醫爲主，立足醫療，服務養老，社區醫養結合的目標羣體主要是社區患病老人，重點解決失能、半失能的老人的醫養問題，特別是要優先解決失獨、失能老人的醫養問題，同時需要關注健康老人的健康管理，以減輕後續壓力。

（二）發展社區醫養結合服務重在優化組織架構。醫養結合可謂是一個大系統，醫養機構是一個小組織，要推進醫養協同發展，優化組織架構很重要，積極發展社區醫養服務組織成爲決定老人晚年生活質量的關鍵。首先，要理順組織關係。傳統意義上，“醫”屬於衛健部門，而“養”屬於民政部門，政府管理出現了民政、衛健、醫保等部門的多頭管理的體制，也易出現職責、權力、利益之間的矛盾和衝突。這種管轄主體的分割，在推進醫養結合實際工作的落實中，帶來了一定的難度，社區的醫養服務應強化一體化管理，由社區第三方組織統一負責，發揮市場優勢，建立社區醫養服務中心，把醫養資源結合起來方便老人獲得優質的醫養服務。其次，要理順管理制度。醫療服務包括醫療、康復、護理、安寧療護及家庭醫生簽約等五個層面，養老服務包含日間照料、生活護理、家政服務、精神慰籍等，它涉及政府的社會保障制度、管理機制、服務等一系列問題。最後，要整合人才隊伍。一流組織需要一流人才隊伍，培養整合社區專技人才，成立醫生、護士、社工等人員組成的團隊。

（三）發展社區醫養結合服務重在獲取環境支持。從構成看，主要分爲硬件環境和軟件環境兩方面。在硬件方面，要促進醫療和養老相結合，需重視現代技術的應用，包含醫療技術、護理技術、管理的電子化、服務的網絡化等等，還有公共財政、稅費、土地等投入，要讓兩類不相統屬的系統完美結合，需要投入大量的資源來加以協同；在軟件方面，在治理工具的選擇上尤爲重要，需要服務於組織的價值目標，針對行業特徵，契合實際問題，建立社區醫養服務標準，醫養結合的管理系統，加強醫養結合的頂層設計、制度執行、控制機制，完善老人照料、護理和醫療等醫保制度政策供給，化解供求矛盾，用公共政策拉動政府社會市場全要素協同。

四、發展社區醫養結合的對策建議

（一）健全完善支持政策。加強部門配合和政策銜接，加大醫養結合政策支持力度，在投融資、土地供應、稅費優惠、人才培養等方面對醫養結合工作予以支持和傾斜，加大政府財政投入，對符合條件的項目爭取中央預算內投資支持。要進一步完善老年健康服務機構設置審批制度，適當放開准入條件，降低護理院審批門檻，按照邊運營邊建設、不斷提升的辦法，推進護理院建設。醫養結合機構內設置醫療機構，要着眼於實際運營需要，進行審批或備案。鼓勵社會資本投資舉辦護理院，並在運營補貼、定點醫療等政策上予以傾斜。完善醫護人員上門服務績效工資內部分配機制，適當提高上門服務人員的待遇水平。

（二）加強人才隊伍培養。深化與專業院校合作，建設培訓基地，增設相關課程，擴招急需專業生源，加強對老年醫學、康復、護理、營養、心理、社會工作等專業本科、專科人才和技術技能人才的培養。探索構建針對養老領域專職醫護人員如健康管理師、醫養照護員的系統化教育培訓、薪酬管理和晉升體系，尤其是職業資格認證和職稱晉升制度，切實提高職業地位、前景和待遇，逐步解決醫養結合機構人才短缺的現狀，確保爲老年人提供優質的生活照料、護理和康復服務。

（三）完善醫療保障制度。做好醫療護理和長期護理的有機銜接，推動建立和完善長期護理保險制度。對養老機構內設的醫療機構（診所、衛生室、醫務室）以及舉辦的護理院、康復醫院等，能夠符合醫保條件的，要優先納入醫保定點範圍。儘快制定出臺上門醫療護理服務項目、內容、費用標準和醫保政策。老年人入住護理型養老服務機構發生的符合政策範圍內的醫療費用，要按照相關規定報銷結算。

（四）提升醫養結合服務能力。統籌規劃基層醫療衛生和養老服務資源，改擴建一批社區（鄉鎮）醫養結合服務設施，支持有條件的基層醫療衛生機構設置康復、護理、安寧療護病牀和養老牀位，擴大醫養結合服務供給。深入實施社區醫養結合能力提升行動，大力推動上門醫療衛生服務發展，進一步完善家庭病牀的服務內容和醫保支持政策，滿足失能老年人家庭長期照護需求。