醫院管理制度

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正文

第一篇：醫院管理制度1

醫院管理制度

第一章醫療規章制度

第一節共同制度

一、請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：

1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡爲傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。

3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。

4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發生衝突時。

8、需要重大的經濟開支時。

二、醫師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時間及假、節日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。

(二)每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班的醫療工作，交接班時應巡視病室，瞭解危重病員情況，做好牀前交接班。

(三)各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿並交班。值班醫生對危重病員，所採取的檢查、治療措施，應做好病程記錄並扼要記入交班本。

(四)值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷並給予必要的醫療處置。

(五)值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師處理。

(六)值班醫師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。

(七)值班醫生在晨會上報告病員情況，危重病員須在牀旁交班。

三、院總值班制度

(一)院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

(二)負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，瞭解情況做到心中有數。

(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

(四)總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

(五)值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

(七)每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。

四、消毒隔離制度

(一)醫護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。

(二)各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，並應遵照執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。

(三)門診或普通病房發現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，並要採取積極有效措施，妥善處理。

(四)傳染病人用過的敷料，器械均應按規定處理。排泄物、嘔吐物必須經過淨化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒後再清洗，醫院污水須經過消毒處理後才能排放。

(五)醫務人員進行各種操作、診療、處置前後均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。

(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一處理，不準亂堆亂放。

(七)全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，着裝整潔，無菌操作時應戴口罩並嚴格遵守無菌操作規程。

(八)院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監控監測，做好檢查記錄。

五、處方制度

(一)處方權限

1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，並填寫表格，報醫務科，醫務科對其資格確認後登記、備案，由院長批准，通知藥劑科，有處方權醫師應將本人之簽字留樣於藥劑科。

2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字，各級醫師不得爲自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批准授於麻醉藥品處方權的醫師簽署方爲有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補籤處方。

4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。

(二)處方書寫

1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》爲準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。

3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。

4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張處方。

(三)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品分別裝訂，並加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批准後銷燬。

六、查對制度

查對制度是保證醫療安全，防止事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。

(一)臨牀科室

1、醫生在開處方，醫囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、牀號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。對牀號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置後反應。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反覆覈對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經兩人查對，無誤後方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內餘血保留24小時後方可處理。

6、值班護士查對醫囑時不準聊天，不打電話，不準閒人進屋，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必須仔細覈對，執行後必須及時補寫醫囑。

(二)手術室

l、接病員時要查對科別、牀號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點複覈1次。

(三)藥房

1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

(四)血庫

1、血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙籤”，一人工作時應做正反定型。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、牀號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、採血日期、血液質量，雙方簽字後方可取走。

(五)檢驗科

1、採取標本時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

4、檢驗後，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

(六)放射科

1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

2、診療時，查對科別、病牀、姓名、部位、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨牀診斷。

(七)理療科及鍼灸室

1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

(八)供應室

l、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)

1、檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

七、護理人員會議制度

1、護理部部務會：每週一次，由護理部主任主持，總結本週工作，研究部署下週的工作和上級交辦的各項任務。

2、護士長會議：每月召開一次，由護理部主任或副主任主持，總結護理工作，公佈檢查評比情況，交流先進經驗，指出存在問題，研究解決辦法，佈置新的工作任務。特殊情況下，可臨時召開會議。

3、全體護士會議：每半年召開一次。由護理部主任或副主任主持，請院領導參加，進行半年工作總結，弘揚成績，表彰先進，指出存在問題、制訂改進措施，佈置今後的護理工作任務和要求。

4、護理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開(星期日除外)由護士長主持進行護理日夜交接班，護士長傳達上級會議精神和安排護理工作計劃，進行護士業務提問及護理教學提問等。

5、將查房內容及解決的問題做好記錄。

八、請銷假制度

（一）探親假

1、工作滿一年的正式職工(指3月底以前轉正的)與配偶不住在一地，又不能在公休節假日團聚的(指不能利用公休節假日在家居住一夜和休息半個白天的)，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節假日團聚的，可以享受探望父母親假期，每年20天(不包括岳父、岳母、公婆)。職工與父母一方能夠在公休節假日團聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期爲20天。已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期爲20天。

2、職工探親原則上一次休完。特殊情況經領導批准分兩次休完的，只報銷一次往返路費。

3、職工配偶是軍隊幹部的，軍隊幹部一方如果已經利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊探親時，經批准，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發，往返路費本人自理；軍隊幹部一方因工作需要當年不能利用年休假到職工一方團聚的，職工一方可按探親規定享受休假和報銷往返路費。

4、職工學徒、見習、試用期間不享受探親假(轉正定級時間在下半年的，當年不享受探親假)。

5、女職工到配偶地點生育，享受生產假，不享受當年探親假，路費可按探親規定報銷一次。

6、職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時，同時探望父母親。不再另給探望父母假。

7、職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應持當地交通部門證明，向人事科申報。

9、在3月底以前結婚的職工，可享受當年度探望配偶假；當年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累計3個月，當年不能再享受任何探親假。

10、“五一、國慶、元旦、春節假(法定十天)不包括在探親假之內。

（二）病假

(1)工作人員因病不能上班者，必須持本院保健醫生的診斷證明，經所在科室同意方可休息。非保健醫生開的病假條一律無效。

(2)大、中專畢業生見習期間請病、事假，相應延長見習期。

(3)凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應持當地醫院出示的證明、病歷、化驗單到保健科換病假條辦理手續，否者一律按曠工對待，不給報銷醫藥費。

(4)工作人員病癒要求恢復工作，需經副主任醫師以上專家出具證明和醫務科審批，確實可以恢復工作的方可復工。但復工後，不能勝任工作又請病假，則應將其復工前後的病假時間連續計算。

(5)關於病假期間的待遇，按國務院國發(81)52號文《國家機關工作人員病休期間的生活待遇的規定》執行。

（三）事假

職工個人事情儘量利用工休假和節假日處理，一般不準請事假。因事必須請假者，應事先辦理請假手續，嚴格執行審批權限，3天以下由科主任批准，分別報醫務科護理部同意，人事科備案，3天以上由主管領導。科主任、護士長請事假需經分管院長批准，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、捎口信、捎假條及信件請假續假，一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規定執行。一年內病事假累計超過6個月的，扣除工齡一年。

（四）產假、婚假、節育手術假，均按省“計劃生育條例”執行，由保健科同意，院計生辦審批，人事科備查。

（五）喪假

工作人員父母(不包括岳父、岳母、公婆)、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過三天按事假對待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時間不計在喪假之內。

（六）公傷

職工因工負傷，應根據勞動部門有關規定，經技術委員會討論鑑定。確認爲工傷後，寫出書面材料，按有關工傷規定享受假期工資和福利待遇。

九、掛號室工作制度

1、工作人員在開診前15分鐘即應掛號。

2、按規定在處方上認真填寫初診病人姓名、性別、年令、工作單位、醫保號、就診科別、日期等。

3、必須做好當天掛號前與次日掛號的準備工作，如各科掛號券、初診門診病歷、掛號收據等。

4、按規定填好報表，及時將掛號費收入上交收款員，併到財務科進行銷賬。

5、工作人員必須嚴守崗位、認真負責、態度和藹、文明用語、服務周到。

第二篇：中醫醫院管理制度

永州華偉醫院管理制度與人員崗位職責

一、醫院領導幹部深入科室制度

（一）經常深入科室調查研究

1、 醫院領導幹部要經常深入所分管的科室,調查研究,直接掌握情況,抓好典型,協助總結推廣先進經驗。及時發現、糾正存在的問題，堅持持續改進。

2、深入科室,圍繞患者安全,重點了解醫療、護理、教學、科研,、後勤保證以及服務質量,患者生活等工作。徵求科室及各類人員對醫院管理工作(包括醫院長遠規劃和近期目標)的意見和建議,表揚好人好事,改進工作。

3 、院領導要參加部分業務實踐,如查房,重大手術,疑難病例的會診,危重患者的搶救及其他有關業務活動等。

（二） 醫院領導幹部行政查房制度

1、醫院院長至少每月主持一次行政查房,各相關職能科室負責人蔘加,深入到一線科室,重點檢查醫療、護理、科技、教學、後勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取患者和臨牀科室職工的意見和要求,發現問題及時解決。

2、行政查房前,相關職能科室要到基層瞭解情況,聽取意見反映,作好準備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。

3、認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答覆和反饋,並在下一次查房時作彙報。

（三） 領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議,評估在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,並有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標,對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫院質量與安全文化氛圍。

3、 每季度至少召開一次有醫院領導班子集體參加的"醫療質量與安全管理"全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1、 院務會：由院長主持,院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參加。每二週一次,傳達上級指示,研究和安排工作。

2、 院週會：由正,副院長主持,科主任(負責人),護士長及各科負責人蔘加。每二週一次,傳達上級指示,小結上週工作,佈置本週工作。

3、 科主任會：由正,副院長主持,科(室)主任或負責人蔘加,彙報研究及交流醫療,管理,科研,教學等工作情況。

4、 科週會：由科室正,副主任主持,病房,門診負責醫師等和護士長參加。每週一次,傳達上級指示,研究和安排本週工作。

5、 科務會：由科室正,副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項制度和工作人員職責的執行情況,總結和佈置工作。

6、 護士長例會：由護理部正,副主任或正,副總護士長主持,各科室,病區護士長參加。每二週一次,總結上週護理工作,佈置本週護理工作。

7、門診例會：由醫務科或門診部正,副主任主持,所有在門診工作的各科負責人蔘加,每月一次,研究解決醫療質量,工作人員的服務態度,急診搶救,病人就診以及門,急診管理等有關問題,協調各科工作。

8、 晨會：由病房負責醫師或護士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開,進行交接班,聽取值班人員彙報,解決醫療,護理以及管理工作中存在的主要問題,佈置當日工作。

9、 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般

每月一次,聽取並徵求住院患者及家屬的意見,相互溝通,增進了解和信任,改進工作。

10、 醫、護、技聯席會議：由業務院長主持,相關職能管理與醫療,護理,醫技科(室)主任或負責人蔘加,彙報對診療服務流程中存在的缺陷,提出整改與協調的意見與措施。

11、黨政聯度會：由院長主持，院黨政領導參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要幹部任免和大額度資金的使用。

三、請示報告制度

凡有下列情況,必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、當發生嚴重危及醫療質量與安全的事件時。

2、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。

3、有重大手術,重要臟器切除,截肢,首次開展的新手術,新療法、新技術和自制藥品首次臨牀應用時。

4、將要實施緊急搶救生命的手術而患者家屬不在時。

5、發生醫療事故或嚴重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發現成批藥品變質時。

6、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的患者時;

7、 購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時。

8、需增補,修改醫院規章制度,技術操作常規時。

9、 工作人員因公出差,院外會診,參加會診,接受院外任務時。

10、 參加院外進修學習,接受來院進修人員等。

11、 國內,外學者來院訪問,交流,開展臨牀診療活動。

四、院總值班制度

1、 醫院總值班由院級領導,職能部門和有關人員參加,負責處理非辦公時間的醫務,行政和臨時事宜,及時傳達,處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項.負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2、按二級甲等醫院根據醫療(救治危重病人)工作量需要,可在夜間及節假日增設醫療總值班,由醫療管理職能部門及臨牀,醫技科室負責人員參加。

3、 總值班應掌握全院重患情況,對病危患者,要到牀前瞭解病情及治療監護情況,協調處理有關會診搶救問題,掌握外轉病人的情況,瞭解轉診原因,根據規定做出決定,做好記錄,交班時報醫療管理部門和業務副院長。

4.、醫院要確定總值班人員的職責與權限,總值班人員應當做好值班記錄,認真交接班,不得擅自離開崗位。

五、衛生工作制度

1.、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程.成立愛國衛生運動委員會或小組,每年至少開會四次。

2.、爲服務人羣提供衛生與健康宣傳教育服務,提高衛生與健康意識,增進服務人羣的身體健康素質。

3、 要認真搞好室內,環境和個人衛生,切實貫徹飲食衛生"五,四"制,認真執行隔離消毒制度,搞好污水,污物,垃圾處理,防止污染和交叉感染。

4、醫療廢棄物的管理應當符合醫療感染管理原則。

5、堅持突擊與經常相結合,建立每日清掃和每週大清掃的衛生制度。

6、認真抓好衛生檢查,競賽,評比,定期公佈檢查結果。

7、有計劃地植草,種樹,美化環境。

8、認真做好環境保護工作,按國家規定,對"三廢"(廢水,廢氣,廢渣)進行無害化處理。

六、病歷管理制度

1、由業務院長負責。

七、醫療統計制度

1.、醫院必須建立和健全登記,統計制度。

2.、各種醫療登記,要填寫完整,準確,字跡清楚,並妥善保管。

2.1 臨牀各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,並按時填報患者流動日報。

2.2 門診各科應填寫好患者流動情況和門診登記。

2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

2.4做好年度書記資料和彙編分析，發揮統計諮詢的作用。

3、醫療質量統計,至少應包括出入院數、治癒率、病死率、牀位使用率、牀位週轉次數、平均住院天數、患者疾病分類、初診與最後診斷符合率,臨牀與病理診斷符合率、手術前後診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術併發症、以及醫技科室工作數量,質量等。

4、 醫院應當根據統計指標,定期分析醫療效率和醫療質量,從中總結經驗,發現問題,改進工作.

5.、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作,按期完成各項統計報表,經領導審閱後,上報衛生行政部門。

6.、醫院應逐步做到通過醫院信息hs 系統進行統計工作。

本制度按二級醫院的管理模式

永州華偉醫院

2014-8-10

第三篇：醫院管理制度

管理制度

1.檢驗方法保證制度

（1）根據臨牀要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨牀需要各實驗室使用的檢驗方法必須能獲得準確、可靠的實驗數據，必須得到中國 藥品監督管理局（sda）的批准認可。

（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。

（3）所用檢驗方法的質量必須有校準程序和室內質控程序作保證。

（4）操作人員必須無條件地執行科室規定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。

2. 檢驗方法和/或試劑更換程序

（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批准後才能更換。

（2）在使用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏差評估（nccls文件ep9-a），以瞭解兩方法測定 得到的結果是否相同或差異是否在充許範圍內；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（nccls文件ep10-t2），以瞭解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據，更換方法應採用國際或國家有關科學文獻或雜誌公佈的推薦方法，要有符合醫學檢驗要求 的程序，包括採樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的準備等。

（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結果的報告範圍、線性、參 考值範圍、校準程序和室內質控規則等。

3. 儀器使用維護制度

（1）科室應保證所有儀器設備經常處於常規或急診需要的正常工作狀態。

（2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案，其內容應包括：⑴儀器設備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產或銷售產商及維修服 務者的名稱、地址及聯繫方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現及維修保養記錄；⒀責任人。

（3）操作人員應懂得所使用儀器的操作原理並按操作步驟進行規範操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。

（4）儀器保養，分爲預防性保養和常規保養。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應按其規定執行。常規保養指每 天開始工作前和結束工作後規定做的保養工作；預防性保養指定期（1周，1月）做的保養工作。有些另配件、材料雖然沒有出現損傷現 象，有時亦要定期更換。

4．試劑訂購制度

（1）科室試劑訂購計劃經科主任簽字後，由科祕書統一報醫學工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負責人根據使用量和庫存量每 週二和週五兩次以書面形式報科祕書。

（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應符合相關法規。應進行質量、價格、售後服務等方面的比較，杜絕僞劣產品 。

（3）不得在訂購過程中爲個人謀取私利。

5．環境衛生責任制

（1）科內應保持整潔舒適的工作環境。

（2）嚴格按照環保、防疫部門及醫院感染條例的要求，對科內環境衛生責任區明確分工，

嚴格檢查。

（3）各室物品器具擺放應整潔有序，工作完畢後須對相應設施和環境進行消毒。科內設施如有損壞影響使用或有礙整潔，應及時報告。

（4）在打掃衛生時不得任意拔出任何醫療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負責清潔，儀器內部結構清潔由維修工程師負 責。

（5）各種清潔劑、消毒劑由科祕書妥善保管，各級人員都應按規定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。

（6）每天各室應更換垃圾袋，儲放於指定地點，垃圾桶周圍應保持乾淨。垃圾應分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應高 壓滅菌後棄去。

（7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處於無人照管的狀況。

（8）科室對新來的護工應進行上崗前的業務培訓。使他們瞭解環境衛生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，瞭解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，瞭解處理各種垃圾的要求。

6．實驗室安全管理制度

（1）臨牀實驗室安全管理的目的：按照國家頒佈的法令、法規和單位制訂的安全生產工作管理規定，保障工作人員、病人和進入臨牀實 驗室人員的安全，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環境和條件下完成日常工作。

（2）建立安全管理體系即科室安全生產管理小組，實行安全事故行政責任追究制。

（3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和貴重儀器責任到人。進行安全教育和安全督查。

（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負荷予以測算，並留有餘地，防止超負荷。

不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應根據儀器設備的要求和工作性質配備穩壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃氣外泄發生事故，使 用完畢後一定要關好開關。下班前一定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，注意防盜。

（5）使用強酸、強鹼、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當的環境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件的發生 。

（6）對工作中可能發生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應有應急處理預案。

（7）防火設施各室內保持走廊通道暢通，便於火警時人員安全撤離。應備有足夠數量的滅火器和防火沙箱。

7．投訴處理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要負責接待、處理投訴。

（2）(來源 本站)每位職工都必須認真接受病人和臨牀醫師在服務和質量上的投訴，不得推諉。

（3）科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必須受理。

（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經濟損失→讓投訴者滿意 。

（5）接受臨牀醫師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進工作→避免同類錯誤。

（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改進方案，爲進入下一個質控環節做好準備。

8． 人員培訓制度

（1）全科員工均享有繼續教育的權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促進學科發展的義務。

（2）科室固定一名行政主任專門負責人才培養、人員培訓，並儘可能地爲員工提供外出學習的機會。

（3）科室每兩週舉行一次業務講座，全年不少於24次。

（4）有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、交流等，以自學爲主。

（5）新來的工作人員必須經過上崗培訓方可簽發報告單，培訓內容包括職業道德、工作態度、工作能力。

（6）檢驗士必須參加科室的業務學習，全年不少於20次，應主動自學本專業的基礎理論、基本知識、基本理論，每年參加實習生的出 科考試。

（7）檢驗師應積極參加科室的業務學習，全年不少於15次，應能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學，必須在任職 期滿後能一次性通過職稱考試。

（8）主管檢驗師應主動參加科室的業務學習，全年不少於10次，積極自學瞭解本學科發展動態，每年在科室開展業務講座1～2次。

（9）主任、付主任檢驗師應能夠了解本學科發展動態和前沿知識每年應撰寫有價值的綜述1～2篇，舉行講座1～2次。

（10）科室開展較大的“三新項目”或引進萬元以上儀器時，應重點培養1～2名工作人員作爲項目或儀器負責人。

9．進修、實習生帶教管理制度

（1）科室固定一名行政主任專門負責進修、實習生的帶教工作。

（2）進修、實習生在各實驗室工作期間由室負責人管理。室負責人是進修、實習生的主要帶教老師，其他工作人員均有責任對進修、實 習生進行講解、示範和操作指導。

（3）進修、實習生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導、監督下進行，化驗單必須由本室工作人員審覈、簽發。

（4）所有進修、實習生必須全程參加科室的業務學習，實習結束必須參加出科考試。

（5）大學本科生實習結束後要求每人撰寫畢業論文一篇。

（6）進修、實習生請假3天以內必須由室負責人和分管主任共同批准，請假超過3天必須由醫院教育科批准，超過1周必須由醫院和所 在單位共同批准。

10． 信息管理制度

（1）檢驗科信息管理系統由功能、信息、組織管理、資源、培訓、質量管理、聯機檢索和遠程通訊等組成。

（2）科室應採用通用性能高的軟件系統，同時應考慮到與院內網絡，當地其他檢驗結構以及檢驗中心的連接，實現資源共享。

（3）檢驗科所有患者檢驗信息應列入網絡管理系統。

（4）科室設有專人進行網絡管理，不同的操作者限制不同的操作權限。

（5）所有進入網絡連接的計算機一律不準外來磁盤上機操作，以防病毒污染。

（6）計算機內信息應定期備份。

第四篇：愛嬰醫院管理制度

愛嬰醫院管理制度

【制度】

1.愛嬰醫院應建立促進愛嬰行動領導小組.正副組長由院長和主管院領導兼任,組員由婦 產科,預防保健科,護理部,醫務科,總務科等部門的人員及有關專家組成 愛嬰行動領導小組下設辦公室,負責日常工作,辦公室主任由產科主任擔任.各愛嬰醫院 要把愛嬰行動的工作列入全院工作的管理目標,要有工作制度,年度計劃和總結.

2.愛嬰行動領導小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫務人員每年進行一次有關母乳餵養新 知識的培訓,新上崗工作人員須按規定接受母乳餵養及哺乳管理培訓,考覈合格後方能上崗.

3.從早孕建卡開始,就對孕產婦及其家屬進行不少於3小時的母乳餵養健康教育,把母乳 餵養的好處及處理辦法告知孕產婦及家屬,使其熟悉母乳餵養技巧.孕婦學校同時應講授孕期的注意事項,孕產期營養和孕產婦系統保健管理的重要性,分娩的先兆等內容,並及時登記在《孕產婦系統保健管理手冊》上.

4.產婦進入待產室後,應進行母乳餵養知識複訓和提問;新生兒出生後半小時內要進行母嬰皮膚早接觸,持續30分鐘以上;當嬰兒有覓食反射時,助產人員應協助做好早吸吮.剖宮產術產婦,在手術檯上可先行母嬰手拉手,臉貼臉,術後送回愛嬰區,產婦能夠作出應答

後30分鐘內,即開始母嬰皮膚接觸,持續30分鐘以上,並幫助早吸吮.

5.愛嬰區工作人員要熱情接待每一對母嬰,母嬰到愛嬰區2小時內醫護人員應指導母親進行母乳餵養.愛嬰區實行母嬰同室,當母嬰分離時應指導母親如何保持泌乳,鼓勵按需哺乳.

6.愛嬰區實行24小時護理責任制,醫護人員每1～2小時至少應巡視母嬰一次,要有專職人員協助母親進行母乳餵養.

7.堅持產科醫生三級查房制度和新生兒科醫生每日到愛嬰區查房制度.對高危產婦及嬰兒 應嚴密觀察,重點交班,發現異常情況,及時處理.

8.除母乳外,禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料,除非有醫學指徵.不要給母乳餵養的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作爲安慰物.

9.不接受任何代乳品的饋贈,不使用宣傳代乳品的物件.

10.出院後繼續支持母乳餵養,醫院設立母乳餵養諮詢門診和諮詢熱線電話,建立產後隨訪制度,將出院產婦轉給母乳餵養支持組織.

【監督檢查】

1.醫院愛嬰行動領導小組辦公室每季度對本院母乳餵養工作進行檢查,並作記錄備查.區愛嬰行動評估小組,每半年一次對本區愛嬰行動工作進行復查評估.市愛嬰行動評估組,每年開展一次全市性抽樣評估工作.

2.愛嬰行動的複查評估工作不事先通知,受檢醫院平時應堅持做好服務工作.

3.複查內容主要是"五個堅持,一個提高".

五個堅持是指:

(1)堅持早接觸,早吸吮,早開奶;

(2)堅持母嬰同室及有關配套工作;

(3)堅持對醫務人員進行培訓及對孕產婦開展健康教育;

(4)堅持"三不準"即不準將奶瓶,奶粉,橡皮奶頭帶入愛嬰區,不準接受奶粉商的

饋贈,不得在醫院範圍內張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品;

(5)堅持母乳餵養的社區支持組織並適時開展活動.一個提高是指:努力提高住院期間及出生4個月的母乳餵養率.

4.工作人員及孕產婦的考覈複查按《愛嬰醫院評估複查問卷》及《深圳市愛嬰醫院管理辦法》進行,重點評估愛嬰區的管理.

5.複查工作結束後,當即對受檢單位及其主管部門反饋複查結果.

(1)對複查不合格單位,給予"黃牌"警告,限期三個月進行整改.三個月後經自評合格 ,可向區,市衛生局提出複查申請.經專家組複查合格,可取消"黃牌".

(2)被"黃牌"警告的單位如再次複查仍不合格,隨即取消愛嬰醫院的資格,同時取消其享受愛嬰醫院產科母嬰同室收費標準.

(3)被摘牌單位,要經一年開展再次創建愛嬰醫院活動,條件成熟後再向市愛嬰行動領導 小組辦公室重新提出評審申請.

圍產兒,5歲以下兒童 及孕產婦死亡病例報告制度

【制度】

1.各級醫療保健單位,出現圍產兒,新生兒及5歲以下兒童死亡,一律由經治醫師及時, 準確地填寫《圍產兒,小兒死亡報告卡》,該卡由所在科護士長收存,每月初由該院預防保健科人員覈實,收取,並隨月報表按時報區婦幼保健院;區婦幼保健院每季度按規定報市婦幼保健院.

2.各級醫療保健單位,發生孕產婦死亡,一律由經治醫師及時,準確地填寫《孕產婦死亡報告卡》,12小時內通知本院預防保健科;預防保健科人員及時派人收取《孕產婦死亡報告卡》,24小時內電話報告區婦幼保健院.醫院按月將報告卡報區婦幼保健院,區婦幼保健院按季將卡彙總報市婦幼保健院.

【監督檢查】

1.各醫療保健單位每季度進行一次圍產兒,5歲以下小兒及孕產婦死亡漏報自查,並作記 錄.

2.市,區婦幼保健院每半年進行一次圍產兒,5歲以下小兒及孕產婦死亡漏報檢查,並與戶籍登記,防疫,計劃生育部門覈實死亡人數,以防漏報.

3.將圍產兒,5歲以下小兒及孕產婦死亡報告列爲婦幼保健年度考覈內容之一,發現漏報 ,加倍扣分.

4.經檢查,對堅持報告制度,並達到準確,及時者,列爲年度婦幼保健工作表彰的依據之一;如發現不執行報告制度者,對有關科室及單位領導按規定給予處理.

第三節 圍產兒,5歲以下兒童 及孕產婦死亡評審制度

【制度】

1.各級醫療保健單位出現死胎,死產,新生兒,5歲以下兒童及孕產婦死亡的,由經治 醫師及時,準確地填寫有關報告卡,所在科室須在一週內組織死亡病歷討論,詳細記錄討論經過,並將討論意見填寫在"科內自評"一欄中,科主任審覈病歷後送交預防保健科.

2.預防保健科應審覈病歷,如發現有漏項,錯項,有權責成所報科室補填和修改.

3.預防保健科應在一週前將死亡病歷提交醫院孕產婦,圍產兒死亡評審小組成員預審,然後,按時(每1～2月)組織一次孕產婦,圍產兒死亡評審會議,最後由預防保健科將該院評審小組的討論意見填寫在"院內自評"一欄中.

4.預防保健科將評審後的死亡病歷及時報區婦幼保健院,提交"區孕產婦,圍產兒死亡評 審小組"審定.

5.區婦幼保健院接到醫院孕產婦死亡報告後,應組織人員到死亡孕產婦家中,或

分娩醫院進行個案調查,覈實和補充有關資料,寫出調查報告.對跨區的孕產婦死亡及疑難病案,市及有關區婦幼保健院應協同工作並完成調查.

6.應在一週前將死亡病歷提交區孕產婦,圍產兒死亡評審小組成員預審,並於每年4月,10月進行孕產婦,圍產兒死亡評審.

7.市級孕產婦,圍產兒死亡病例的評審工作在區級評審後一月內進行,市婦幼保健院應提前十天將死亡病歷提交市孕產婦,圍產兒死亡評審委員會成員.

8.孕產婦,圍產兒死亡評審結果分爲三類:可以避免死亡,創造條件可以避免和不可避免死亡.

9.對於市孕產婦,圍產兒死亡評審委員會評審後仍不能作出明確結論者,將報請省孕產婦 ,圍產兒死亡評審委員會評審.

10.評審結束後,市,區衛生行政部門都應將每一例死亡孕產婦,圍產兒的死亡診斷,死亡原因,孕期保健,產時,產後處理中存在的問題,評審意見,建議等成文向有關部門及醫療保健機構進行通報.

【監督檢查】

1.各醫療保健機構每季度自查是否對孕產婦,圍產兒死亡按期進行了評審,並由預防保健 科做好記錄.經檢查,完成任務好的,列爲年度婦幼衛生表彰項目;未按規定操作者,對有關人員及其領導按規定給予處分.

2.市,區婦幼保健院自查是否及時進行了孕產婦死亡調查,是否按時組織孕產婦,圍產兒死亡評審.經檢查,完成任務好的,列爲年度婦幼衛生表彰項目;未按規定執行者,對有關人員及其領導給予相應的處分.

產房工作制度

【制度】

1.嚴格執行無菌操作規程,工作人員進行接生或陰道檢查前必須按洗手規則刷手,並按《 消毒隔離制度》進行監測.

2.產房的搶救藥品,物品必須定位定數,並由專人負責管理,用後及時補充或更換,定期 進行檢查,以確保搶救工作順利進行.

3.產房實行24小時值班制,當班人員不得擅離崗位.

4.產房嚴格執行牀邊交接班制度.交接班人員應按常規仔細檢查產婦並做好記錄.

5.產房工作人員應認真負責,態度和藹,關心體貼產婦;助產士要做好產婦的心理護理, 解除產婦的思想顧慮,鼓勵產婦進食飲水,支持和保護自然分娩.

6.密切觀察產程進展,認真描繪產程圖,嚴格按產程圖時限處理其變化.

7.產程中的干預措施,必須要有醫學指徵,特別要掌握計劃分娩,催產素滴注和剖宮產分 娩的醫學指徵.

8.胎兒出生時必須有兩名以上助產人員在產房;分娩過程中發現異常,產科醫師必須到產 房處理;危重產婦分娩,產科主治醫師及主任應參與搶救工作;高危新生兒分娩,新生兒科或兒科醫師也應在產房協助搶救.

9.產房必須配備保溫及降溫設備,室溫應保持在攝氏25～26度.定期通風消毒.

10.新生兒娩出並處理完畢後,先抱給產婦確認性別,仔細覈對母親牀號,姓名,分娩時 間及新生兒性別後方可給新生兒戴上手圈;正常新生兒應在產後半小時內進行早接觸,早吸吮,並做好記錄.產後2小時在產房觀察期間,應讓新生兒與母親在一起.

11.接產後,接生人員應嚴密觀察產婦的子宮收縮情況及陰道出血量,完整填寫分娩記錄 ,並及時登記.填寫時字跡要清晰,整齊.

【監督檢查】

1.《產房工作制度》列爲婦幼保健年度檢查重要內容,市,區衛生局採取隨機抽查方式進 行檢查.醫院每季度自查一次,並做好記錄.

2.搶救藥品不足或搶救物品功能不全,導致喪失搶救時機者,參照《深圳市醫療事故處理 辦法》處理.

3.對不重視,不執行產程監測產程圖者,應追究責任,助產士,產房護士長及科主任應分 別予以警告或其它行政處分.

4.有高危產婦分娩或高危新生兒出生時,助產士未通知醫師,由助產士負責;如醫師接到 通知未及時到產房參加救治者,由醫師負責.

5.隨機抽查住院產婦是否實行早接觸,早吸吮,並與登記覈對.如有不符,當事人負主要 責任,產房護士長,產科主任負管理責任.

6.隨機抽查病歷及登記本,對於第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發現同樣問題者,則當事人應下崗培訓,護士長或科主任視爲"不稱職".早吸吮,並 與登記覈對,如有不符,當事人負主要責任,產房護士長,產科主任負管理責任.

7.隨機抽查病歷及登記本,對於第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發現同樣問題者,則當事人應下崗培訓,護士長或科主任視爲"不稱職出生醫學證明領發管理制度

1.制度:

(1)我市所使用的出生醫學證明,一律由市衛生局向國家衛生部統一領取.

(2)市衛生局委託市婦幼保健院負責我市出生醫學證明的統一發放工作.市婦幼保健院按規定領,發證,負責各區和市屬助產單位的證件發放. 各區衛生局或受委託單位負責區屬助產單位的證件發放.

(3)領證單位必須是經過區衛生局批准,市衛生局覈定,擔負助產工作的醫療保健機構. 領發數量參照上年活產數

助產醫療保健單位領證時應做到:

1)持本單位證明. 2)攜帶出生醫學證明領發證.出生醫學證明領發證由市衛生局監製,由婦幼處審批. 領證人必須受單位法人委託,方可領取出生醫學證明.如更換領證人,應事先辦理更換手續.

(5)助產單位,不僅要將領取的出生醫學證明編號記錄存檔,而且還要將簽發出去的出生醫學證明按規定統一登記,並有新生兒父母的領證簽名;報廢的出生醫學證明,不能自行銷燬,應定期交回發證單位,做到證,孩相符.

(6)各發證單位應將領發時間,數量,證件編號等逐一登記,領發人均應簽名,做到手續 清楚.

(7)助產單位的領證,打證,使用專用章三項工作,不得集中在一個科室或個人.產科負 責打證;爲了與兒童保健系統管理銜接,證件發給家屬時應由保健科負責;領取證件及專用章管理均應由法人指定的,院辦主管業務工作人員專人負責.如因出生醫學證明管理不善而導致嚴重後果,將根據情節輕重,追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任.

(8)出生醫學證明應堅持實事求是原則,根據住院記錄及產婦的簽字打印.出生醫學證明一經發出,一律不得重打或更改.

2.檢查:

(1)市,區衛生局婦幼處(科)每半年抽查一次執行情況,年底作爲婦幼衛生工作考評內容 ,對成績優良者給予表彰. (2)經查實違反本制度造成不良後果者,視其情節輕重,對當事人和直接領導給予行政處分或追究刑事責任

第五篇：愛嬰醫院管理制度

愛嬰醫院管理制度

爲鞏固愛嬰醫院及愛嬰縣成果，促進母乳餵養，確保嬰兒4-6個月得到充足的營養，使嬰兒健康茁壯成長，全面提高中華民族素質。結合本院實際，特制定愛嬰醫院管理制度如下：

一、嚴格執行愛嬰醫院標準，加強愛嬰醫院管理，使愛嬰醫院成果得到進一步鞏固。

二、認真貫徹執行世界衛生組織、聯合國兒童基金會《促進母乳餵養成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院制定的《促進母乳餵養成功的十條規定》。

三、認真貫徹《母嬰保健法》、《中國兒童發展綱要（2014-2014年）》提出的到2014年以省爲單位母乳餵養率達85%的新目標。

四、加強愛嬰醫院知識培訓及母乳餵養知識宣傳工作。每年對全院職工進行愛嬰醫院知識複訓；新上崗的職工必須在半年內接受愛嬰醫院知識培訓，培訓時間不得少於18學時，實習3小時，考試合格者方可上崗。孕婦學校堅持授課，利用教學錄像、版報、發放《母乳餵養知識問答》宣傳手冊及資料、示教、個別諮詢指導，並利用節日到街頭進行擺設母乳餵養知識宣傳點等形式進行母乳餵養知識宣傳。

五、切實貫徹落實《促進母乳餵養成功的十條規定》，醫院每月對孕產婦應掌握的母乳餵養知識和技巧進行逐一提問和檢查，對宣傳和指導不到位的同志進行通報批評。

六、積極開展產後訪視，母乳餵養指導。

七、加強對鄉鎮衛生院愛嬰醫院工作指導：實行片區包乾制，每月下鄉指導一次；每季度召開婦幼例會一次，以會代訓；每年進行母乳餵養知識培訓及指導。

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