醫療保障局業務學習材料

醫療保障局業務學習材料

一．轉診轉院

1.職工市內轉診轉院

（1）轉診轉院條件

由於歷史原因，梁山縣參保職工市內轉診轉院協議醫院僅有濟寧醫學院附屬醫院，濟寧市第一人民醫院（其中西院區限腫瘤，康復以及血液病科），濟寧市中醫院，濟寧市傳染病醫院，濟寧市精神病防治院五家定點醫院。

（2）轉診轉院程序

梁山縣參保職工因病情需要轉往濟寧市五家定點醫院就醫的，需要縣內二級以上定點醫院（精神疾病需由梁山縣精神病醫院）開具轉院手續，報梁山縣醫保局審覈備案後，在就醫醫院聯網報銷。

惡性腫瘤患者按規定辦理轉診轉院登記備案的，有效期爲12個月，期滿後需繼續治療的，應重新辦理轉診轉院手續。

（3）醫療待遇

轉診轉院發生的醫療費，醫療保險基金支付按照轉入的市級醫療機構的標準執行；未按照規定辦理轉診轉院手續的，醫療保險基金不予支付。

職工類別在職退休

辦理轉院手續85%90%

未辦理轉院手續00

2.居民市內轉診轉院

（1）轉診轉院條件

梁山縣參保居民因病到市級醫院住院治療的，應辦理市內轉診轉院手續。

（2）轉診轉院程序

梁山縣參保居民在基層定點醫療機構首診後需到市級醫療機構住院治療的，由首診定點醫療機構辦理轉診轉院手續，每次備案手續限一次住院治療有效。

因患有癌症需連續放化療或骨折需拆除鋼板的，經參保地社保經辦機構備案後，發生的醫療費用憑首次轉診轉院手續備案報銷，一年內有效。

（3）醫療待遇

轉診轉院發生的醫療費，報銷比例按照轉入的市內三級醫院的標準執行；未按照規定辦理轉診轉院手續的，支付比例在轉入的市級醫療機構報銷比例基礎上降低10%。

市內轉院普通居民精準扶貧未成年居民

辦理轉院55%65%60%

未辦理轉院45%55%50%

3.居民市外轉診轉院

（1）轉診轉院條件

參保居民患有危重疑難疾病，因本市醫療技術，設備條件限制不能診治的需異地就醫的，需辦理轉院備案手續。轉入的市外醫院需爲當地三級綜合醫院或二級以上專科醫院

（2）轉診轉院程序

當地二級以上定點醫院開具轉院審批表，報梁山縣醫保局審覈備案。

（3）轉診轉院期限

市外轉診轉院手續的有效期爲30日；惡性腫瘤患者辦理一次轉院手續，經梁山縣醫保局備案後，發生的後續醫療費用憑首次轉院手續備案報銷，一年內有效。

（4）醫療待遇

轉到市外定點醫院住院治療的醫療費用，基金支付比例在市內三級醫院支付比例基礎上降低10%；未辦理轉診轉院手續，基金比例在市內三級醫院支付比例基礎上降低30%。

市外轉院普通居民精準扶貧未成年居民

辦理轉院45%55%50%

未辦理轉院25%35%30%

4.職工市外轉診轉院

（1）轉診轉院條件

參保職工患有危重疑難疾病，因本市醫療技術，設備條件限制不能診治的需異地就醫的，需辦理轉院備案手續。轉入醫院應爲當地三級綜合醫院或二級以上專科醫院。

（2）轉診轉院程序

參保職工憑本地二級以上醫院開具的轉院表，到梁山縣醫保局辦理備案手續。

（3）轉診轉院期限

惡性腫瘤患者按規定辦理轉診轉院登記備案的，有效期爲12個月，期滿後需繼續治療的，應重新辦理轉診轉院手續。

（4）醫療待遇

按規定辦理轉院手續的，報銷比例在濟寧市三級醫院報銷比例基礎上降低10%；

職工類型在職退休

報銷比例75%80%

5．風險點分析

備案方式單一

參保人員目前辦理轉院手續只能通過窗口備案的方式提供轉院表原件，照片或複印件方可備案，服務渠道單一,距離省局要求的2019年應至少提供一種網上備案渠道的要求還有一些差距。兄弟縣區已有實踐經驗，可設立專門用於聯網備案的微信或qq羣，參保人員可通過加羣發佈轉院表的方式實現網上備案。

二．異地居住就醫備案

在2019年4月12日山東省醫保局發佈魯醫保發【2019】33號《關於全面落實2019年異地就醫聯網結算重點工作任務的通知》文件，對於異地居住就醫備案管理進行了規範。

1.辦理材料

根據省局33號文件，參保人員具備下列條件之一併提供相關材料的，納入備案範圍。

（1）提供戶籍證明，居住證，居住證辦理回執單或其他異地居住證明材料之一的；

（2）實行承諾備案制。對不能提供異地長期居住材料的，參保人員可書面承諾居住一定期限（不低於6個月）的；

（3）常駐異地工作人員：提供工作證明

2.異地居住備案程序

參保職工按要求填寫《濟寧市職工異地居住人員就醫備案表》，報梁山縣醫保局登記備案。在備案地所在市任一家聯網醫院不需報告，直接住院結算。在備案地非聯網醫院住院的，需在辦理入院手續5個工作日之內向梁山縣醫保局備案登記。

3.醫療待遇

按規定辦理異地居住登記備案手續，在居住地醫院剛發生的醫療費用，執行我市同級醫院住院支付標準。

（1）居民異地安置醫療待遇

普通居民精準扶貧未成年居民

一級醫院80%90%85%

二級醫院70%80%75%

三級醫院55%65%60%

（4）職工異地安置醫療待遇

職工類型在職退休

報銷比例85%90%

4.備案有效期

參保人員辦理異地居住就醫備案後6個月內不得變更。另外需要注意的是，異地居住人員在住院後尋求辦理異地居住手續，市局傳達意見爲只要參保人員未出院，可以按照異地居住就醫備案相關規定爲其辦理。

5.風險點分析

在省局33號文件下發之後，參保人員辦理異地居住就醫備案手續的限制已經極爲寬鬆。這在極大方便參保人員享受醫保政策的同時，也帶來了對醫保基金支付的監控困難。舉例來說，居住於梁山縣需要長期惡性腫瘤放化療的參保人員，在無法開具轉院手續的情況下，只要放棄在濟寧市內的住院報銷，也可以通過承諾備案制辦理異地居住就醫備案實現在所有山東省省本級醫院的直接住院聯網結算，且報銷比例比轉診轉院高10%。

三．異地急診

（1）居民市內急診

急危重症患者因病情需要，到市級醫院住院治療的，由就診醫院將入院通知單上傳到社保系統中，梁山縣醫保局審覈後予以備案。報銷比例視同辦理市內轉診轉院。

（2）居民市外急診

急危重症患者因病情需要，到市外醫院住院治療的，由參保人員提供急診病歷（實際操作中爲入院通知單與診斷證明書），符合市外轉診轉院相關政策的予以備案，報銷比例視同辦理市外轉診轉院。

（3）職工出差探親期間發生的急危重症登記

參保職工因公出差，探親或准假外出期間，突發急危重病在異地醫院住院或急診觀察的，應於入院5個工作日內向梁山縣醫保局報告，經審覈確認符合急診就醫條件的予以登記備案。參保人員需回梁山縣醫保局報銷。

按規定辦理異地急診備案手續且符合急診就醫條件的異地住院醫療費，基金支付比例在我市同級醫院住院支付比例基礎上降低5%。

四．職工非聯網醫療費用結算

1.職工降比例報銷

根據濟人社字【2018】125號文件,未辦理異地居住備案，市外轉院備案或異地急診備案手續發生的異地住院費用，基金支付比例在我市三級醫院支付比例基礎上降低30%。

降比例報銷材料：住院收費票據，住院費用清單，住院病歷，社保卡或銀聯卡

風險點分析:

在2018年12月起,我縣職工直接在濟寧市以外住院的,可以將報銷材料拿回到梁山縣醫保局進行報銷。此舉大大方便了梁山縣參保人員異地就醫，即使不辦理轉診轉院手續，也可以獲得一定比例的報銷。但其中也存在基金支付上的部分風險點。降比例報銷對醫院等級，類別幾乎不加以限制，在異地一級醫院，民營醫院住院的費用在諮詢市局後均可以納入；雖然降低了基本統籌的支付比例，但享受公務員醫療補助（每年個人負擔超過2000元以上的部分按60%報銷）的參保人員實際報銷比例仍可能達到70%以上。

2.職工暫緩報銷

濟社保發【2018】12號文件中規定，在市內醫院聯網結算時因故暫緩的參保人員，可持本人身份證，社保卡或銀聯卡，住院收費票據直接辦理報銷手續。

目前實際操作中市內暫緩結算參保人員需提供住院收費票據，暫緩結算單，社保卡或銀聯卡。

3.職工異地非聯網結算醫療費用報銷

濟社保發[2018]12號文件對於職工異地非聯網醫療費用報銷材料作出了規範,參保人員在市外非聯網結算的醫療費用，先由個人全額墊付，出院後憑有效住院票據，病歷複印件，醫療費用明細清單以及轉院審批表到梁山縣醫保局審覈報銷。