醫療保障工作總結報告

分析形勢  提振信心 努力推動我市醫療保障工作高質量發展

同志們：

今天會議的主題是：總結回顧我市醫療保障系統上半年的工作，分析當前形勢和工作中遇到的困難，明確工作目標，提振工作信心，努力推動我市醫療保障工作高質量發展。今年，全市各級醫療保障部門掛牌成立以來，堅持“以人民爲中心”的發展理念，銳意進取、開拓創新，紮實推進各項工作，圓滿地完成了上級交辦的各項任務，打開了醫保工作新局面，較好地實現了改革的初期目標，得到了各級黨委政府的充分肯定。

爲總結好上半年的工作成績，理清工作思路，抓住工作重點，解決好當前的面臨一系列難題，順利推進全市醫療保障事業各項改革，圓滿完成下半年各項工作任務。下面，我講四點意見。

一、上半年工作基本情況

全市各級醫療保障局掛牌組建之後，積極圍繞 “抓組建、理思路、立規章、打基礎、抓重點、求突破”這一工作思路，積極探索，紮實工作，開創了我市醫療保障工作新局面。

（一）搭班子、聚人心，積極推進組建工作。機構組建之初，全市各級醫療保障局把“搭班子、建隊伍、聚人心”作爲開局的一項重點工作。在市級層面：我們多次向市委主要領導彙報，積極與組織部門協調銜接。3月4日，局機關一正三副班子全部到位；3月7日，市醫療保障局正式掛牌。按照市機構改革領導小組對機關人員設定的原則和要求，4月23日、6月8日，我們分兩批接收了來自市人社局等9個部門的18名同志，6月中旬，局機關人員轉隸工作全部完成。爲提振幹部工作積極性，我們搶抓時機，在6月1日前，根據《黨政領導幹部選拔任用工作條例》等相關規定和要求，開展了市局科級非領導幹部選拔任用工作，由局領導出面，通過積極爭取，轉隸過來的7位副科幹部，全部解決了主任科員待遇。同時，爲了讓幹部留有上升的通道，我們還向市直機關工委爭取，成立了局屬機關黨委，增設一個正科級的機關黨委專職副書記職位。6月底，7名正科、5名副科全部配備到位，市局機關組建工作順利完成，各項保障要素也基本到位。7月，市本級經辦機構“三定”方案在全省範圍內率先出臺，經辦機構改革正在謀劃之中。衡陽醫療保障局的機構組建工作“時間短、編制多（與長沙並列第一）、到位快”，得到了省局領導的充分肯定。在縣市區層面：各縣市區醫療保障局的組建工作在市局的幫助指導及各級黨委政府的高度重視和大力支持下，於3月底之前，12個縣市區局全部成功掛牌，6月底，局領導班子配備全部到位，人員轉隸基本完成，組織架構已具雛形，下屬經辦機構的整合工作也正在加緊推進。市縣機構組建工作順利完成，爲開創我市醫保工作新局面奠定了良好基礎。

（二）理思路、建機制，着力抓好頂層設計。機構掛牌後，全市各級醫療保障部門按照邊組建邊完善、邊謀劃邊落實的總體要求，着力抓好了兩個方面的工作。一方面，集思廣益，理清思路。3月15日、4月12日，市局先後兩次召開了全市醫保工作務虛會議，就我市醫療保障工作如何有效開展和推進，暢所欲言，獻計獻策。在充分聽取和吸納大家意見建議的基礎上，提出了全市今年工作的基本想法，然後在市政府常務會議上進行了專題彙報，之後又開展了深入的調查研究，充分聽取了協議醫藥機構的意見建議，並相繼召開了多次局務會、局黨組會議對工作思路及重點工作進行討論、修正和完善，制定了《2019年衡陽市醫療保障局工作要點》和《市醫療保障局2019年黨組工作要點》；5月6日，市政府成功召開了全市第一次醫療保障工作會議，對全市的醫療保障工作進行了安排部署。各縣市區局積極圍繞市局工作要點和工作重點，立足實際，相繼制定了詳實、具體的工作計劃和工作思路。另一方面，建章建制，規範程序。在謀劃頂層設計和思路時，市縣各級醫療保障部門把構建科學、規範、有效的制度體系放在重中之重，科學制定了黨組議事規則、人事管理、財務管理等一系列局機關內部運行的管理制度，確保了局機關高效運轉。同時，對醫療保障各相關業務工作的管理制度、工作流程、辦事規則、政策法規進行了全面的清理和梳理，重新建立和完善了一套完備的、有效的工作制度、規章和辦法，爲全市醫療保障工作邁入了制度化、法制化、規範化軌道打下了良好的基礎。

（三）抓重點、破難題，奮力開創工作新局面。醫療保障工作對我們而言是一項全新的工作，我們在積極探索的過程中，注重抓重點，破難題，以我們的擔當和作爲來開創工作新局面。在具體工作中，我們着力抓了五個方面工作。一是摸清情況，科學決策。市醫保局組建後，我們面對的是家底不清、情況不明、信息不準、數據不實等尷尬局面，爲了掌握實情，科學決策，我們從摸清情況、澄清底子入手，在全市醫保系統開展了“一報二看三查”活動。通過紮實有效的工作，我們對衡陽醫保工作的基本概況、基本數據、基金運行的基本狀況等做到了心中有數。在此基礎上，我們向市委、市政府如實彙報，衡陽市政府常務會專題聽取了市醫療保障局工作彙報，對我們提出的問題和困難進行了研究和明確。二是迅速部署開展“大調研，大排查”主題活動。爲充分掌握醫療保障工作領域中的困難和問題，有效推動問題的及時解決，我們在全市醫療保障系統迅速部署開展了“大調研，大排查”主題活動，制定“大調研，大排查”工作方案，並將6月份定爲調查研究月。市縣區局聯動推進，市、縣局班子成員帶隊，以問題爲導向，深入各醫藥機構和工作領域，對醫療保障工作的關鍵環節和重點領域進行大調研、大排查，開展集中問診把脈，共摸排出問題40多個。下一步，我們將對摸排出來的問題進行梳理分類，形成問題清單，並將聚焦這些問題，研究出解決問題和矛盾的辦法和方案，推動問題和隱患的解決，彰顯醫療保障部門的作爲和擔當。三是開展打擊欺詐騙保行動，維護基金安全運行。根據國家局、省局統一安排部署，市縣兩級於4月18日同步舉行了“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動啓動儀式。活動期間，全市共發放宣傳資料5萬多份，製作宣傳板報2000多塊，在《衡陽日報》、衡陽電視臺開闢宣傳專刊專欄，進行了爲期一個月的集中宣傳。通過加大對政策解讀和宣傳，公佈欺詐騙保典型案例和行爲，在全市範圍內營造濃厚的氛圍，爲打擊欺詐騙保專項治理行動作了良好的輿論鋪墊。今年3月份以來，市局共受理各類舉報線索29條，查處各類欺詐騙保行爲19起，違規案例10起，共挽回基金2000餘萬元。與此同時，我們按照省局的要求，在全市定點醫藥機構中開展自查自糾活動，市、縣醫療保障局積極作爲，截止2019年7月26日，全市共收到283家醫院、129家藥店、10個診所自查自糾信息反饋，涉及違規70593人次，退款共計422.8萬元。四是積極做好行業扶貧和駐村幫扶工作。根據《湖南省醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》和市委市政府關於脫貧攻堅的工作部署，起草擬定了《2019-2020年度衡陽市醫療保障扶貧工作的意見》；全面落實資助貧困人員參保和貧困人員的醫保扶貧待遇政策；聚焦醫保扶貧的重點考覈內容，兩次牽頭組織召開全市醫保行業扶貧工作推進會，聯合市衛健委、市扶貧辦開展了3次專項督查。目前，我市貧困人口參保率達到100%，實現貧困人口參保全覆蓋。各縣市區公立醫院“先診療、後付費”政策全面落實， “一站式”結算服務工作成效明顯。與此同時，積極做好了駐村幫扶工作，按照各級黨委政府的安排部署，深入各駐點貧困村，開展了紮實的結對幫扶工作，產生了良好的效果。五是紮實做好上級交辦任務和其他基礎性工作。把做好各項基礎工作擺在重要位置，前段時間，市局與三家保險公司簽訂了城鄉居民大病保險承辦協議；招標採購了醫保第三方支付評審公司；研究制定了《2019年衡陽市本級職工醫保統籌基金支出預算分配原則》，並與定點醫藥機構簽訂了服務協議；對新增協議醫藥機構的准入進行了研究；對醫保行業扶貧明確了工作規程和考覈辦法；研究了血友病門診保障的相關政策；審議通過了《關於第一輪衡陽市城鄉居民大病保險補償期限之後賠付申請的處理意見》；啓動了衡陽市醫用耗材和檢驗試劑招標代理機構遴選。同時，積極配合上級醫療保障部門對基本醫保、異地就醫、藥品目錄、醫療救助、招採平臺、基金運行、醫保扶貧、網絡建設等一些基礎性的信息和數據進行了系統的採集、彙總、上報。

（四）抓黨建、樹新風，全面提升幹部隊伍形象。我們一直把政治建設擺在重要位置，嚴格按照規定，每月開展一次黨組中心組學習，市局組建以來，共組織開展了5次黨組中心組學習；局機關成立了直屬機關黨委後，馬上配備了黨委班子，明確了黨建工作的目標和任務；組織局機關和醫保中心全體幹部職工赴江西瑞金開展主題黨日活動，通過緬懷先烈，重溫入黨誓詞，進一步錘鍊黨性修養。各縣市區局也始終突出了政治建設這一重點，強化政治建設和黨的建設的引領作用，爲醫療保障工作順利開展提供了堅強的政治思想保障。同時，持續開展黨風廉政建設。各級醫療保障部門認真貫徹全省醫療保障系統黨風廉政建設和反腐敗工作電視電話會議精神，加強了警示教育和廉政建設，在立規、明責、守節方面做了大量卓有成效的工作。另外，我們還注重強化業務學習培訓。針對局機關幹部來自不同單位、業務不熟的現狀，全市各級醫療保障部門開展了不同形式、不同層面的業務學習和培訓。5月中旬，市局組織了各縣市區醫療保障局長，前往福建省三明市和江蘇省鎮江市考察學習，開拓了視野，啓發了思路。

二、當前工作中遇到的困難和問題

上半年，我們的工作取得了一些成績，但是問題和矛盾仍然比較突出，務必引起高度重視。

（一）歷史遺留問題多，處理難度大。一是職工醫保個人賬戶佔結餘比重大。截止2019年，我市城鎮職工醫保個人賬戶結餘佔總結餘的81.2%，比重過大。二是破產企業退休人員的基本醫療保險難以保障。各地原有醫保部門對破產企業預留費用補助標準把關不嚴，導致我市大部分破產企業退休人員預留標準低，後續保障壓力大。三是各地在解決困難企業參保的問題上，採取掛賬處理形式，將本應由地方財政承擔的責任轉嫁給醫保基金來負擔，增加了醫保基金運行的壓力。

（二）基金統籌層次偏低，抗風險能力較弱。全市城鎮職工醫保共分爲13個統籌區，統籌層次低，互助共濟和抗風險能力較弱。受“省管縣”財政體制改革等因素影響，各地在落實醫保市級統籌過程中基本上只實現了主要政策、業務流程的統一，而具體執行層面的政策實施和標準並沒有統一，特別是各統籌區城鄉居民醫保一些政策不統一，待遇不一致，導致基金運行情況差異較大。

（三）基金運行收支平衡壓力大，風險苗頭逐漸顯現。全國職工醫保在職與退休比爲2.76:1，全省爲2.04:1，而我市遠低於全國和全省水平，僅爲1.46:1。職工醫療保險有7個縣市區統籌基金累計虧損，虧損最嚴重的縣將近2億元；職工大病互助當期結算全線告虧；城鄉居民醫療保險有6個縣市區當期出現虧損；城鄉居民大病保險有5個縣市區出現當期虧損。

（四）醫保基金監管難度大，欺詐騙保行爲時有發生。欺詐騙取醫療保障基金點多面廣線長，醫保監管力量不足，監管技術不科學，監管手段有限，特別是當前協議定點醫療機構醫學行爲與醫保監管專業差異大，住院指徵不明確，套餐檢查、過度醫療等現象突出，而其合理性評定難度大，要想從根本上消除欺詐騙保行爲任重而道遠。加上近年來，民辦醫藥機構快速發展，協議定點機構准入標準不明確，加大了監管難度。

（五）醫保基礎工作不紮實，工作銜接機制還不規範。全市醫保系統網絡平臺不統一，信息不共享，目前參與我市醫保系統建設的就有3家公司。當前醫保信息化建設仍然面臨系統分散、不能兼容、建設資金不足、數據不集中且難以整合等困難；各地機構剛剛組建，工作一時難以有效銜接，一些職能劃轉工作還停留在紙上，沒有真正劃轉到位。

（六）縣市區局編制緊張，機構改革進度慢。據統計，全市12個縣市區中有4個城區和南嶽區局機關行政編制不足4人，7個縣市局機關行政編普遍在10個左右，而且行政編制偏少，導致機關組建工作進展相對較慢。截止7月底，各縣市區除衡東縣、衡山縣已基本完成組建任務，其餘各縣市區組建工作嚴重滯後，特備個別縣市區，除了配備了機關班子成員，機關各股室人員都沒有到位，已嚴重製約了工作的開展。

三、下半年的工作重點

7月18日，省醫療保障局召開了全省醫療保障下半年工作推進會議，7月25日，市委召開了市委全會暨上半年經濟形勢分析會議。下半年，我們要認真貫徹落實兩個會議精神，積極把握醫療保障工作的重點，積極穩妥地推進各項工作，具體來說，要重點做好以下幾個方面的工作。

一要繼續推進醫療保障體制改革工作。全市各級醫療保障部門要積極與各地機構改革領導小組對接，配合做好醫療保障事務中心“三定方案”工作及後續的配套改革；特別是要嚴格對標上級醫療保障部門二級機構設置模式，組建好縣級層面的事業單位，構建醫療保障機構規範的組織體系。進一步釐清醫療保障工作的職能職責邊界，強化制度建設，推進各項工作在規範的制度軌道上健康運行。

二要抓好醫保待遇的政策落實。今年下半年，省裏將出臺四個方面的醫保待遇政策：一是實施統一的城鄉居民門診保障政策，從明年1月1日起取消個人（家庭）賬戶，全面實行普通門診統籌，並將高血壓、糖尿病門診用藥納入醫保報銷。二是出臺新的城鄉居民大病保險政策，提高大病保險保障水平，從今年9月1日起，實施新的大病保險政策。三是從今年10月1日起，全面實行生育保險和職工醫療保險合併實施。四是出臺《湖南省醫療救助實施辦法》，制定新的醫療救助專項資金分配辦法，全面規範醫療救助資金管理。對於省局即將出臺和實施的這四個方面的待遇政策，市局正在研究制定相關的實施意見和辦法，各縣市區局務必按照省、市的政策規定，不折不扣的把四個方面的待遇政策落實到位。

三要着力做好各項基礎性工作。按照國家局和省局的統一部署，我們要認真對標對錶國家頂層設計和標準體系，紮實做好我市醫保信息平臺建設的前期準備工作。各縣市區醫保局要在市裏的統一部署下，對醫保基本數據進行全面比對、清洗、補充和更正，確保數據信息全面準確有效，爲下步數據遷移做好基礎工作。在這裏，我要再次強調，各地醫保信息化建設一定要在省、市的統一部署下推進，絕對不允許擅自上馬新的系統項目或對現有系統作大規模修改，形成新的信息孤島。同時，要加強與信息平臺公司的溝通銜接，確保網絡順暢、數據安全、政策連貫。此外，各縣市區局要對以往出臺的地域性的政策規定，進行全面的清理，建立待遇政策清單，並根據上級的文件規定逐一銷號。

四要開展打擊欺詐騙保集中專項行動。下半年，各縣市區局要按照省局的工作安排部署，對照《衡陽市關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動實施方案》，牽頭組織相關部門，對轄區內協議醫藥機構全面檢查，針對九種欺詐騙保行爲，至少開展1—2次專項治理行動，嚴厲打擊惡意欺詐騙保行爲，鞏固高壓態勢，形成震懾效應，讓醫藥機構不敢騙、不想騙、不能騙，確保基金安全可控。

五要全力做好醫保行業扶貧工作。在7月18日省醫療保障下半年工作推進會上，省局就醫保行業扶貧工作作了安排，要求各級醫療保障部門，一是要認真履行醫保部門的職能職責，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助等各項制度綜合保障作用；二是要準確把握“貧困人口基本醫療有保障”的內涵要求（“三有”，即貧困人口有地方看病，有醫生看病，有制度保障看病），重點做好參保資助、待遇落實、“一站式”結算服務工作。而且明確了今年健康扶貧考覈，只考核三項內容：（1）建檔立卡貧困人口參保率達到100%；（2）一站式結算資金到位率達到100%；（3）貧困人口看病綜合報銷比例達到85%。三是要全面摸清醫保扶貧底子。對醫療保障扶貧工作中基礎信息不全、“一站式”結算不實、過度保障等問題，要列出清單、建立臺賬，制定過硬的整改措施，認真落實問題整改。對省裏明確的三方面的要求，各縣市區局要認認真真、紮紮實實抓好落實，切實做到既不降低標準，也不弔高胃口。要對考覈的指標和內容全面準確把握，做到心中有數、有的放矢；要加強與扶貧辦的對接溝通，做好基礎工作，確保基本數據、基本信息準確、真實、完整、全面；要強化督察督辦和工作調度，將行業扶貧的工作職責落實到位，確保在考覈中不出如何紕漏。

六要做好基金市級統籌的相關準備工作。醫保基金實行市級統籌是今年省、市一項重點改革任務，也是國家局重點督辦的一項重點工作，各縣市區醫保局要高度重視這項工作，並積極做好市級統籌制度改革相關的前期準備工作。在省里正式啓動這項改革之前，各縣市區局重點要在摸清底子、搞清情況、做好調研、加強測算、制定預案等方面做好做實相關工作，爲市級統籌改革順利推進打好基礎。

七要積極推進醫療保障領域各項改革。下半年，我們要積極按照省局的部署，全力推進以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式改革，嚴格控制不合理醫療費用增長；對現有的醫療服務價格進行全面系統的清理，探索和推動醫療服務價格改革，建立醫保支付標準引導價格合理形成的機制；啓動藥品耗材招標採購平臺建設，推動低值耗材的招標改革，切實把虛高的藥品耗材價格降下來。

八要抓好醫保隊伍的能力建設。根據省局安排，今年9月，將組織各市、縣醫保局、經辦機構負責人，以及市州醫保局科室負責人等開展工作業務能力培訓。市局也將在培訓完之後，適時組織各縣市區及相關工作人員開展專門培訓，切實提高我市醫保工作者的業務能力水平。各縣市區局也要高度重視醫保隊伍的能力建設，採取多種形式抓好醫保業務培訓工作，切實提高幹部隊伍的業務素質和工作能力。

四、幾點工作要求

今年下半年的重點工作任務已經明確，關鍵是要抓好落實。在這裏，我提幾點要求：

一要提高站位，服務大局。今年，是我們醫保工作的開局之年，大家務必要提高政治站位，增強“四個意識”，特別是核心意識、看齊意識，自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志爲核心的黨中央保持高度一致。要堅決服從大局需要，一切從大局出發，不折不扣推進國家和省、市的各項重大決策部署落實落地，紮紮實實做好醫療保障各項工作，爲大局增光添彩。

二要勇於擔當，狠抓落實。我們醫保事業改革發展任務繁重、責任重大，必須以更加飽滿的精神、更加昂揚的鬥志，增強責任意識，積極進取、奮發有爲，在問題面前不迴避、困難面前不畏縮，紮實推進各項改革和重點目標任務。要以釘釘子精神狠抓落實，明確任務、明確責任、明確時限、明確要求，層層壓實責任，確保落實落地、見到實效。

三要堅守底線，化解風險。醫保工作和人民羣衆切身利益息息相關，社會高度關注，稍有不慎就可能引發社會風險。做好醫保工作，尤其要增強底線思維和憂患意識。要關口前移，加強研判，健全風險預警和評估機制，認真排查和梳理矛盾風險點，對可能引發影響社會穩定的問題早發現、早處理。要完善社會風險化解機制，明確主體、責任到位，決不能因爲我們的政策失誤和管理疏漏而引發系統性，區域性風險。

四要從嚴從實，加強黨建。建設一支政治上、思想上、業務上、作風上過硬的幹部隊伍，是我們事業發展的重要保障。要高度重視黨建工作，結合即將開展的“不忘初心、牢記使命”主題教育，把全面從嚴治黨要求落到實處。要堅決把紀律和規矩挺在前面，落實主體責任，履行一崗雙責，層層傳導壓力，加強幹部教育監管，強化廉政風險防控，築牢拒腐防變的思想防線和制度防線，努力建設一支忠誠乾淨擔當的幹部隊伍。