醫療保障專責小組近期工作彙報

醫療保障專責小組近期工作彙報

爲更好打贏我區脫貧攻堅戰，在區委區政府和區扶貧開發領導小組的正確領導下，我區基本醫療保障戰役工作取得了階段性進展，現將近期相關工作情況彙報如下：

一、 重點工作進展情況

（一）“198”政策落實，切實降低貧困人口就醫負擔。

截止2020年4月21日，全區建檔立卡貧困戶中符合參保條件的應參保人口(0000)人,其中參加當年基本醫療保險(含大病保險或同類型保險)的(0000)人，參加當年城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡貧困人員達到100%,享受參保費用(個人繳費部分)財政補貼政策(4000)人。

建檔立卡貧困患病人口在縣域內定點醫療機構住院或按規定轉診的住院醫療費用，通過政府兜底機制個人實際報銷比例達到均達到要求（14、15年退出戶；16年、17年脫貧戶實行差異化兜底報銷比例80%）。截止2020年4月21日，建檔立卡貧困人口累計住院(2358)人次，總醫療費用(1317.031888)萬元，報銷醫療費用(1222.583133)萬元(其中：統籌基金支出(954.321636)萬元、統籌基金二次支出（51.404219）萬元、大病醫療基金支出(61.355391)萬元、醫療救助基金支出(120.521553)萬元、財政兜底基金支出(34.980334)萬元、醫療兜底手工補差(0)萬元)，住院報銷達到90%。

建檔立卡貧困人口持門診特殊慢性病卡，按規定在縣域內或異地定點醫療機構就醫的門診醫療費用，通過政府兜底機制個人實際報銷比例達到要求（14、15年退出戶；16、17年脫貧戶實行差異化兜底報銷比例70%）。截止2020年4月21日，區建檔立卡貧困人口門診特殊慢性患者(3603)人次，總醫療費用(115.237626)萬元，報銷醫療費用(104.863856)萬元(其中：統籌基金支出(79.114957)萬元、大病醫療基金支出(2.620862)萬元、統籌基金二次支出（2.659704）萬元、醫療救助基金支出(15.123115)萬元、財政兜底基金支出(5.345218)萬元、醫療兜底手工補差(0)萬元)。

（二）在定點醫院設立綜合服務窗口，實現全區範圍內各項醫療保障政策的“一站式”信息交換和即時結算。根據自治區醫保局的統一部署，加快社會保險“一門式”經辦管理信息系統安裝使用。安排經辦人員到自治區醫保局醫保局參加業務培訓，區醫保局對定點醫療機構經辦人員進行培訓，從2019年6月14日起正式啓用廣西社會保險“一門式”經辦管理信息系統。

我區各醫療衛生機構已全部實行“一站式”即時結算服務，城鄉居民基本醫保、城鄉居民大病保險、醫療救助、醫療兜底保障和醫療機構的信息系統互聯互通、信息共享，建檔立卡貧困人員在定點醫療機構住院的，僅支付不高於個人負擔醫療費用的10%，門診特殊慢性病的，僅支付不高於個人負擔醫療費用的20%，其餘費用由醫保經辦機構及商業保險公司與定點醫療機構結算。如在縣域外定點醫療機構無法直接結算的，由個人持相關票據向區醫療保險經辦機構進行覈報，保險公司負責支付醫療兜底保障費用，按“一站式”直接結算。

（三）全面實施區鎮村醫療衛生機構一體化管理，構建三級聯動的醫療服務和健康管理平臺開展家庭醫生簽約服務。目前，我區共轄11個鄉鎮、12個鄉鎮衛生院（中心衛生院），根據區扶貧辦提供國扶系統數據顯示，截止2020年4月7日，我區總貧困人口42288人，根據廣西全民健康信息平臺（人口健康信息業務應電子平臺）顯示，截止4月21日我區常住符合簽約條件建檔立卡貧困人口已簽約42236人，簽約率99.88%。並按照公共衛生要求定期進行隨訪。優先爲婦幼、老人、殘疾人等重點人羣開展健康服務和慢性病綜合防治。

（四）29種門診特殊慢性病卡辦理進展情況。制定和印發《關於開展建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病鑑定發證工作的通知》（）、關於開展區建檔立卡貧困人口門診29種特殊慢性病集中認定的通知、關於第二次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知、關於第四次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知等四份文件，先後4次組織區人民醫院及市精神病醫院多名專家深入到各鎮開展慢性病集中認定，對確診的患者當場發放慢性病證並及時錄入醫保系統，確保先享受待遇後備案制度落到實處。根據各鎮上報數據顯示，截止2020年4月21日全區疑似患門診特殊慢性病5965人，符合辦理條件5556人，已辦卡5556人。

（五）基層醫療衛生服務能力情況

1、縣級醫療機構建設。將區中醫醫院列入基層醫療衛生機構服務能力建設行動計劃，目前正在建設。

2、衛生院建設標準化建設情況。全區共有衛生院12所，目前業務用房面積達標12所，已全部達到標準化建設標準。

3、村衛生室標準化建設情況。全區每個行政村設置1所政府辦村衛生室，共建設成178所，已全部符合標準化建設要求。每個村衛生室都配備有一個具有鄉村醫生資格以上的村醫。轄區村衛生室均實現醫保結算。

二、存在主要問題

（一）醫療救助工作開展不暢。機構改革後，醫療救助工作銜接不暢，目前貧困人口的醫療救助工作尚未開展。

（二）貧困人口慢性病情況改變，檢查辦證有延後。慢病屬於進展性疾病，原來摸排檢查不沒達到29種慢性疾病辦理標準的患者，病情改變達到辦理標準未能及時辦理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“應辦盡辦”。建立貧困人口慢性病辦證情況長期排查機制，對於貧困人口疑似慢性病未辦證人員，由當地鄉鎮政府組織鄉鎮衛生院、村兩委幹部、駐村工作隊員及村醫加強跟蹤隨訪和健康管理，督促及時就醫、確診，及時申請辦證；對於疑似精神障礙、癲癇患者，由各鄉鎮政府組織到專科醫院檢查確診。對於未達到發證標準或不屬醫保慢性病病種範圍的，統一報送至區醫保局，醫保局加強與扶貧部門溝通，確保部門數據一致，各有關部門（扶貧工作隊、幫扶聯繫人、簽約醫生等）要統一口徑，共同做好解釋說明工作。醫保部門繼續加強與民政局和保險公司的業務協調溝通聯繫，確保貧困人員按政策規定結算報銷，重視機構改革後職能移交的相關工作，積極推進各項工作開展。

（二）全面做到“應籤盡籤”繼續抓好家庭醫生簽約服務，全面落實家庭醫療的職責。真實做到“簽約ᅳ人、履約一人”，做到應籤盡籤。加大健康扶貧宣傳力度，提高羣衆對健康扶貧政策的認識。

（三）全面實施“先診療後付費”政策。加大對縣域內定點醫療機構“先診療後付費”及“一站式”結算機制落實情況和收取住院押金檢查力度，嚴格要求各醫療機構按照區衛計局等四部門聯合印發的《關於印發區農村住院患者區域內先診療後付費工作實施方案的通知》（欽北衛計報﹝2017﹞38號）文件精神執行，並加大健康扶貧宣傳力度，提高羣衆對健康扶貧政策的認識。加強與區扶貧辦信息對接，要求各定點醫療機構對每個申請住院患者身份進行逐一排查，確保每位貧困住院患者均能享受“先診療後付費”和“一站式”結算服務。

小組醫療保障專責小組

2020年4月23日