醫保局2020年工作總結及2021年工作計劃

【概述】

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【正文】

醫保局2020年工作總結及2021年工作計劃

一、2020年度主要工作

（一）突出黨建引領，爲民服務意識不斷增強。

2020年，章丘區醫保局持續深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內，完善規章制度，嚴格紀律規矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎；持續推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務效能。對外，紮實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區志願服務活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化爲民服務意識。

2020年，章丘區醫保局積極爭創省級文明單位，政風行風建設、智慧醫保服務等多項工作經驗被《中國醫療保險》、“學習強國”、“人民日報客戶端”等平臺刊發推廣，多項工作經驗在濟南市醫保系統內推廣，實際工作中多次收到羣衆的感謝信、表揚件和錦旗。

（二）強化執行力，惠民政策全面落實到位。

積極推動多項醫保惠民政策在我區落地、落實。完成醫療保險的市級統籌，讓參保人享有與市區羣衆相同的待遇；將扶貧部門認定的建檔立卡貧困人口全部納入醫療救助；持續推進醫保電子憑證在我區的推廣應用，豐富應用場景，逐步實現就醫、取藥的“無卡化”。截至目前，職工醫保基金支出3.49億元（統籌基金支出1.82億元，個人賬戶金支出1.67億元），其中職工醫保住院現金報銷464人次，統籌金支付386.6萬元，門診慢性病審覈報銷637人次，統籌金支付146.1萬元，普通門診統籌簽約21886人次，統籌金支付640萬元，新冠肺炎核酸檢測聯網結算6196人次，統籌金支付36.64萬元。居民醫保住院統籌10.5萬餘人次，基金支付43815.7萬餘元，門診慢性病統籌14.8萬人次，基金報銷4833萬餘元；門診統籌106.7萬人次，基金支付3463.4萬餘元；手工報銷1629人次，基金支付649.7萬餘元。生育保險爲全區6665人次發放生育保險待遇2789.1萬元。醫保經辦業務成效顯著，有力保障了參保羣衆的醫療待遇全面落實。

（三）優化經辦流程，服務效能不斷提升。

以便民、爲民爲原則，區醫保局持續進行流程再造。不斷深化“互聯網+醫保”、“智慧醫保”服務，利用互聯網受理申辦資料，減少羣衆紙質證明，各項業務均能實現網上辦、掌上辦；率先完成醫保電子憑證推廣任務；設立12家醫保工作站，將門慢申請、居民醫保參保登記等多項業務下沉鎮街；18個鎮街衛生服務中心（衛生院）均實現了異地就醫聯網結算；利用信息化手段調取申請門慢待遇患者的病歷資料，增設手機推送鑑定信息服務，切實落實讓羣衆“只來一次，現場辦結或網上辦、零跑腿”的高效服務。

（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰和醫保脫貧攻堅戰

新冠疫情期間，章丘區醫保局不等不靠，開闢就醫綠色通道，爲全區羣衆撐起醫療保障的保護傘；向區內定點醫療機構預付醫保資金3150萬元，協調上級部門預撥1428萬元，確保了各定點醫療機構的無資金壓力。復工復產期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000餘萬元。

全面落實醫保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區範圍內開展“四比對一排查”及黨員幹部“遍訪貧困戶”活動，發放、張貼宣傳畫7000份，確保醫療保險應保盡保，醫保待遇應享盡享；摸排全區建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調取系統數據，統一爲該類人羣辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經濟負擔。截止目前，全區17212名扶貧對象全部享受醫保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務，開展“一站式”即時結算救助11547人次，救助金額361.22萬元，爲1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，爲4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。

（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。

多措並舉，持續打擊欺詐騙保行爲。加大稽查稽覈力度，成立案審委員會，規範辦案流程；嚴格“五級聯審制度”，主動邀請第三方機構進行基金內審，成立“醫保專家庫”，讓欺詐騙保無所遁形。2020年，共檢查協議定點藥店222家、定點醫療機構143家、監督檢查覆蓋率達到100%，約談並責令限期改正14家，暫停醫保結算4家，解除協議1家，扣減、追回醫保基金167.81萬元。

（六）提升醫保隊伍素質，深化醫保政策推廣

堅持每週五下午召開“醫保課堂”，定期舉辦“千人培訓計劃”，讓每個人都成爲醫保的行家裏手；啓動醫保“方桌會”、醫保知識“六進”及“進門診、進病房”活動，發放《醫保政策問答》手冊及醫保知識宣傳摺頁3萬份；在《今日章丘》報開辦“醫保在線”專欄，錄製“走進醫保”欄目在章丘電視臺播放，向全區90餘萬參保人全方位、多角度介紹醫保政策，其網絡點擊量也高達100萬人次；暢通信息渠道，開通醫保熱線，在微信公衆號、醫保APP等開設局長信箱，廣泛聽取羣衆意見建議；堅持問題導向，發揮人大代表、政協委員、醫保“兩員”、服務對象的社會監督作用，推動醫保工作更好的發展。

三、2021年工作計劃

（一）抓好黨風廉政建設，築牢政治保障。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，進一步完善各項工作制度，推進機關工作有序開展。抓住關鍵少數、關鍵環節和重點領域，持續查找廉政風險，細化防控措施，打造乾淨擔當的醫保鐵軍。

（二）持續創新服務模式，不斷提升營商環境。在“互聯網+醫保”上求突破，進一步完善醫保體系，推動建立新型服務模式；持續推廣醫保電子憑證，在全區649家農村衛生所安裝掃碼設備，完成醫保電子憑證在我區所有定點醫藥機構的使用；推進信息化建設，整合數據資源，開發醫保“大腦”，發揮大數據分析、預警作用，打造不見面就醫購藥新模式；按國家局要求統一接入異地聯網系統，實現參保人在全國範圍內享受門診統籌報銷待遇；豐富拓展醫保APP、微信公衆號的使用功能，深入推進網上辦、掌上辦和不見面審批的深度和廣度；在全區18個鎮街的爲民服務大廳設立醫保工作站，與以前的醫保辦理窗口合二爲一，承擔醫保辦理的各項職能，切實做到打通醫保爲民服務的“最後一米”。

（三）織密基金監管網絡，管好用好百姓“救命錢”。按照省醫保局統一要求接入智慧監管軟件及設備，實時監控各定點醫院的醫保政策落實情況，達到高效、全面，監管醫保政策費用落實；鞏固“五級聯審制度”，邀請第三方機構進行基金內審，多維度保障基金安全；發揮“百名醫保專家庫”作用，提升專業化稽覈水平；用好中公網、移動稽覈、指靜脈等智慧監管平臺，加大智慧監管和在線實時監管，織密醫保基金監管網絡。

（四）持續鞏固扶貧脫貧攻堅成果。把握政策導向和政策標準，對符合醫保扶貧、醫療救助人員實現一站式網上審覈；建立醫療救助長效機制，與全區扶貧工作、鄉村振興戰略緊密銜接，強化部門聯動，充分發揮醫療救助託底保障作用，最大限度減輕困難羣衆的就醫負擔，防止因病致貧、返貧現象的發生。