淺談國內常用促醒技術的療效分析

隨着診療方法、微創外科技術、各種危重疾監護儀器和設備的更新及社會緊急救護系統的逐步完善,危重疾病的死亡率明顯降低。但是同時也產生了新的社會及醫學問題──持續植物狀態(persis-tent vegetative state,PVS)患者明顯增多。據1998年的統計，我國PVS患者約7萬～10萬，並且呈現逐年遞增趨勢。此類患者死亡率高、致殘嚴重，至今對PVS仍無特效的治療方法，給社會及家庭帶來巨大的負擔，PVS已成爲國內外密切關注的社會問題之一。有文獻［1］報道，治療外傷或腦卒中後持續植物狀態半年至一年內促醒率約爲38%；還有文獻［2-3］報道，PVS意識恢復率約爲16%至35%。本文據近年來國內外報道的常見的促醒療法的現狀作一綜述。

１ PVS 的概念

美國神經病學院對於植物狀態的臨牀定義是：“具有周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認知或能夠對外界的事情或刺激所表達出的有意識的情感、行爲反應的證據。”當這種認知喪失持續超過一段時間後，就稱爲PVS。我國的意識障礙專業組於1996年提出，凡植物狀態患者持續1個月以上者可診斷爲PVS。目前我國神經外科學會將創傷性損傷後3個月無意識活動，有睡眠-覺醒週期者確定爲PVS[4]。

2診斷標準

中華醫學會急診學會意識障礙專業組，於1996年4月制訂了我國PVS診斷標準。制定標準的原則是：能反映臨牀特點；有利於鑑別診斷，簡明扼要，便於操作。2001年全國腦復甦持續植物狀態診斷標準修訂會議，國內高壓氧治療和腦復甦專家就PVS診斷和療效標準進行了修訂[5]。PVS診斷標準(2001，南京)[6]：①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令。②能自動睜眼或刺激下睜眼。③有睡眠-覺醒週期。④可有無目的的眼球跟蹤活動。⑤不能理解和表達語言。⑥保持自主呼吸和血壓。⑦下丘腦及腦幹功能基本保存。植物狀態持續1個月以上者才能定爲持續性植物狀態。

3臨牀表現

患者睜眼若視，貌似清醒，無任何意識活動，缺乏知覺、思維、情感等活動。無自發語言，也不能執行指令，有不規則的睡眠－醒覺週期。無有目的的肢體活動，但有時可無意識地移動軀幹和肢體，對於疼痛或有害刺激可出現痛若表情或逃避反應，但通常無定位反應。患者偶爾有發笑、哭泣、流淚或口中發出無意識的聲音，瞳孔對光反射、角膜反射、吞嚥反射、咳嗽反射均存在，視反射不同程度保留，有些患者可以出現不持續的眼球追蹤動作，但不能固定於某一目標。吸吮反射和力握反射常爲陽性。患者的心跳、呼吸、血壓和體溫大都正常，大小便失禁。

4促醒治療

4.1高壓氧治療

高壓氧治療是當前國內外推薦的一種治療PVS的方法，其總有效率達87%［7］。目前有研究［8］認爲，高壓氧治療開始的越早越好，療程越長且效果越好。美國佛羅里達康復中心ak-ciB［9］用高壓氧治療20例PVS患者，在1.5-2.5氧壓單位（ATA）下，50%的患者有效，其中35%幾乎恢復。高壓氧治療pvs的機制主要是：1)改善腦細胞缺氧，使部分存活的腦細胞強化。2)增加網狀系統和腦幹血供，加速甦醒。3)打斷缺氧－腦水腫－代謝障礙的惡性循環，控制腦水腫，建立新的突觸聯繫，促進神經功能恢復。陳氏等 [10]將50例 PVS患者隨機分爲高壓氧組和常規組，對兩組患者在治療3 個月後進行PVS評分，並進行比較，結果高壓氧組治療後有效率達81 % ；李氏 [11]對34 例顱腦外傷昏迷患者採 用高壓氧治療，30 d內治療結果表明，高壓氧對昏迷患者有很好的療效。目前認爲，高壓氧治療開始越早、 療程越長，效果越好[12]。

4.2運動療法

運動療法能使患肢運動功能恢復,主要是使傳入神經元不斷刺激,引起大腦產生功能重組。運動訓練還可促進大腦損傷區形成功能環路的重建,並使病損區運動皮質功能恢復[13]。王氏等[14]對33例持續植物狀態病人的康復訓練進行初步探討，認爲在臨牀中西醫結合治療的同時，全面系統地運動療法對促醒或提高Glasgow評分有明顯作用，臨牀上值得借鑑。

4.3 鍼灸治療

鍼灸具有醒腦開竅、改善大腦的血液循環、促進腦神經細胞的恢復與再生、刺激處於“ 休眠” 狀態的神經細胞、 解除大腦皮層抑制的作用 。 穴位的強刺激，可激活腦幹網狀覺醒系統的功能，促進腦外傷後持續性植物狀態患者的意識恢復，起到醒神開竅之效。 王氏等[15]觀察針刺治療PVS的療效，將24例患者運用鍼灸促醒及根 據患 者病情變化 分別 給予 中 、 西 藥 治 療 , 同 時 配合高 壓氧、音樂刺激、被動肢體活動等療法，結果顯效19例(7 9.2%):好轉1例(4.2%);無效4例(16.6%)。未清醒5例,表示穴位刺激是有中國特色的重要促醒手段,在持續性植物狀態的促醒中發揮了重要作用。通過穴位的強刺激,可激活腦幹網狀覺醒系統的功能,促進持續性植物狀態患者的意識恢復。儲氏等 [16]採用針刺井穴、重灸督脈對6 例持續性植物狀態患者觀察 ，結果 6例患者中促醒2例，顯效1 例，有效2 例，總有效率爲 83.33％ 。 在臨牀鍼灸治療中 ，建議體針、 頭針、 電針等綜合應用 ，畢竟 PVS患者死亡率高、 療效差、 預後差，只憑一方一法很難奏效。

4.4 刺激療法

多數植物狀態患者的聽、視、觸、嗅的感覺傳導是正常的。根據嬰兒發育的規律，聽覺、視覺、味覺和嗅覺等刺激是非常重要的。環境刺激的上行有助於促進皮層與皮層下的聯繫，因此PVS患者皮層功能有可能經過多種刺激得到恢復。

4.4.1 聲刺激 給患者戴耳機聽各種動物的叫聲，如雞、鴨、貓、狗等；聽各種自然環境音 ，如汽車、火車、風、雨、雷、電等，以及進行親情呼喚。

4.4.2 光刺激 將病房光線調暗 ，用手電包上紅、綠、藍彩紙和本光源，對患者頭面部照射或用設 計的彩色燈泡照射，促進患者視反應或注視。 有條件的醫院可利用電腦播放多媒體影像資料進行聲、光刺激。

4.4.3 神經電刺激 包括脊髓電刺激 (SCS)，深部腦電刺激 (DBS)，正中神經電刺激 (MNS)，前二 者 爲 有 創 電 刺 激 ，費用高，可能出現併發症 ，需要神經外科手術介入 ，在基層推廣有一定難度。 而MNS則較經濟簡單易行 [17]。

4.4.4 觸覺刺激 如快速擦刷、 叩擊敲打、 擠壓等。

4.4.5 痛覺刺激 針刺、 捏擠、 拍打產生疼痛感。

4.4.6 溫度刺激 如強冷熱刺激。

4.4.7 本體感覺器的 刺激 如快速而輕柔地牽張肌肉，輕叩肌腱與肌腹，擠壓肌腹，繼發的牽伸，牽伸手或足的內附肌，抵抗阻力，較有力地擠壓關節 ，骨突處的施壓。

4.4.8 嗅覺刺激 取味道較多鮮明的 液體或半固體等進行嗅覺刺激，如芥辣油 、 香精、 香水等。

4.4.9 味覺刺激 用沾有甜、 鹹、 酸溶液的棉籤刺激舌頭的前部。 如果患者無法控制唾液 ，則避免甜味刺激，因爲甜味能促進唾液分泌。

車氏等[18]對30例 PVS患者進行了刺激療法 ，結果有意識恢復20例，佔 66.67%。 朱氏等 [19]將62例 PVS患者分爲治療組32 例和對照組30例，治療組在對照組的基礎上加用PVS促醒療法，結果治療組總有效率明顯高於對照組，說明 PVS促醒療法可顯著改善 PVS的預後，提高患者的生活質量，有利於患者清醒。

4.5 音樂療法

4.5.1音樂療法 音樂不但可以增加腦血流 ，還可影響腦神經遞質的水平，使上行網狀激動系統受 刺激而促進意識水平的改善。 音樂治療時應爲患者播放 舒緩優美的樂曲，最好選擇病人較喜歡的音樂。 音樂的早期治療 ，可使上行衝動增多，大腦皮層處於持續興奮狀 態，而易於喚醒；治療啓動太晚 ，由於昏迷時間長，又沒有聲波刺激 ，腦幹網狀結構上行激活衝動減少，使大腦皮 層長期處於抑制狀態，故不易被喚醒。 肖氏等 [20]對重症腦損傷患者(植物人 )定時播放他 (她 )所熟悉的音樂， 3 次 /d， 1 h/次，結果顯示音樂能提高大腦皮層的興奮性，促進神經系統的修復能力。 音樂治療雖看似易於操作 ，但要長期面對一個意識不清、 無應答能力的患者 ，並對其施以治療 ，就要求操作者和患者家屬要有足夠的耐心、 信心和恆心，不能輕易放棄。

4.5.2 體 感 振 動 音 樂 療 法

體感振動音樂療法（vibroacoustic thempv， VAT）是音樂治療中一種新興的療法，其原理是通過體感音響設施，將音樂中的低頻部分轉換成物理振動作用於人體，使患者在聆聽音樂的同時也能感受到音樂的聲波振動，豐富對音樂的感知，達到提高音樂治療效果的目的 [21]。蔣氏等[22]就40例腦出血後昏迷患者進行對照研究，探討體感振動音樂療法結合呼喚對腦出血後昏迷患者的促醒作用，實驗組採取振動音樂結合呼喚療法 。具體做法： ①採用專門研製的宮調體感音樂，精心選擇患者平時喜愛和熟悉的音樂，音量適中，每次20min左右， 6次/d 。②根據中國人的一般作息習慣，將每天播放時間安排在8∶00、10∶00、12∶00、15∶00、17∶00、19∶00。 上午以輕快明朗的音樂爲主，下午以舒緩婉轉的音樂爲主，晚間播放安心定神的音樂。③呼喚療法：該研究結果顯示，實驗組與對照組在音樂療法治療前及治療後半個月 GCS評分無明顯差異，治療後1個月時實驗組GCS評分有高於對照組的趨勢。治療後2個月時GCS評分明顯高於對照組（P<0．05），提示在病情、 治療方案與用藥無明顯差別的前提下，給予有效的音樂治療結合呼喚療法對腦出血昏迷患者有一定的促醒作用。

4.6神經幹細胞移植

神經幹細胞移植是目前研究的熱點項目之一，神經幹細胞移植作爲一種新的神經系統疾病治療手段已成爲國內外醫學領域關注的焦點。神經幹細胞又被稱爲萬用細胞，是一類具有自我複製與分化的多潛能細胞。在特殊環境下，它可能向修復組織的細胞方向分化。神經幹細胞是未分化的原始細胞，具有低免疫源性，既不表達成熟的細胞抗原，也不被免疫系統所識別，可以與宿主的神經組織施行良好融合，並在宿主體內長期存活［23-24］，這些特點決定了神經幹細胞可以進行異體的移植。20世紀90年代末以來，神經幹細胞移植的臨牀治療已廣泛應用於成人帕金森、享廷頓病、阿爾茨海默病等中樞神經受損疾病，且取得了較滿意的臨牀療效。有研究［25］表明，神經幹細胞可以分泌多種神經營養因子，促進損傷細胞的修復，並激活體眠或體內功能抑制狀態的神經細胞，從而改善機體神經功能，增強突觸之間的聯繫，建立新的神經環路。

5 討論

PVS爲一種特殊類型的意識障礙，是因大腦半球嚴重損傷，皮層功能喪失而腦幹功能相對完好，處於皮層下生存的臨牀綜合徵，目前尚缺乏有效的治療方法。 在治療過程中困難較多，也給社會和家庭造成一定 的經濟和生活負擔。 短期內康復治療都比較積極 ，但對長期者，醫務人員及親屬不應有鬆懈情緒 ，必須持之以恆 ，有必勝信心 。控制各種併發症和保證患者足夠營養是延 長持續性植物狀態患者生存期的關鍵，利用各種治療技 術和刺激是提高持續性植物狀態患者促醒的方法，促進 功能恢復是改善持續性植物狀態患者生命質量的保證 。 由於持續性植物狀態患者的預後很不確定 ，往往投入了大量的人力 、 財力並不一定能獲得令人滿意的療效 。 即使獲得了一定的促醒效果，但由於肢體 、 語言等功能不能恢復 ，患者的生命質量仍不能保證 。 因此在現階段，持續性植物狀態的治療既不必悲觀失望過早放棄 ，也不能盲目促醒 。 應按三個步驟開展臨牀工作： ①規範系統評價。 ②分秒必爭地開展有效的基礎治療，如營養支持，防治常見併發症 。 ③儘早介入綜合促醒治療，如中西藥物 、 各種被動運動 、 鍼灸理療 、 神經電刺激及各種感官刺激 ，堅持親情呼喚 ，音樂治療，加強康復護理，結合患者具體情況 ，擬定個性化促醒治療方案，這將是現階段植物狀態患者康復治療的路徑 。

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