2020年全市醫療保障工作總結

【概述】

結合當前工作需要，本站的會員“燕尾帽”爲你整理了這篇2020年全市醫療保障工作總結範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。

【正文】

2020年，市醫保局在市委、市政府的正確領導下，省局、蘇州市局的關心指導下，認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入落實習近平總書記視察江蘇重要講話指示精神，緊緊圍繞貫徹落實中央深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民爲中心的發展思路，瞄準目標，點燃激情，積極踐行“陽光醫保·守護健康”機關服務理念，爲人民羣衆提供更加公平、更有效率、更多精準的醫療保障服務，全力開啓新時代崑山醫保事業發展新局面。

一、醫保基金運行總體平穩，徵繳擴面工作成效顯著

我市職工醫療保險、居民醫療保險參保人數分別爲157.05萬人、25.58萬人，醫保參保率達99%以上。在今年新冠肺炎疫情影響下，醫保總參保人數不降反升，同比增幅達2.7%。職工和居民基本醫保基金當年收入分別爲50.41億元和3.08億元；職工和居民基本醫保基金當年支出分別爲42.34億元和1.89億元；當期結餘職工和居民基本醫保基金分別爲8.07億元和1.19億元；累計結餘職工和居民基本醫保基金分別爲75.11億元和3.6億元。

二、重點工作落實落細，各項目標如期完成

（一）以精準施策爲第一責任，着力完善醫療保障體系，進一步提高我市醫療保障水平。一是積極穩妥推進基本醫療保險和生育保險蘇州市級統籌。蘇州市級統籌從2020到2022年曆時3年完成，實現基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”，涉及我市182萬參保人羣。根據蘇州市級統籌實施意見和待遇標準調整方案明確的重點工作任務及我市實際，制定我市具體實施方案，出臺《崑山市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》（昆政辦發〔2020〕88號），確定“路線圖”、繪好“時間表”、制定“任務書”。強化宣傳引導，藉助各類媒體渠道，壓實穩定責任，營造良好社會氛圍和輿論環境；順暢落地今年政策調整，提高居民醫保住院報銷比例。在貫徹上級政策的同時，爭取我市利好政策，率先將居民醫保在蘇州範圍內門診醫療費用納入報銷範圍，惠及參保人羣25.58萬；率先簡化辦理蘇州大市範圍內異地就醫轉診手續。二是全力打造長期護理保險“崑山樣板”。落實蘇州市長期護理保險第二階段試點工作要求，做好第二階段承辦商業保險公司招標，按照分類分步推進思路，調整優化籌資渠道，降低失能鑑定准入門檻，提高待遇標準，加強長護險基金稽覈檢查，進一步提高長護險惠及面和服務質量，推進居家醫療護理。全年受理申請0.75萬人，進行失能評估0.68萬人，享受長護險待遇1.01萬人。全市已有6家護理院、15家居家護理機構納入長護定點機構，設立113個居家護理站點。商保承辦機構在各區鎮設立長護經辦窗口和護理機構經辦服務點，構建城鄉“一體化”的長護服務體系。三是積極構建第四重醫療保障。協同推進商業健康保險發展，通過微信公衆號官方解讀“蘇惠保”等商業健康險，進一步完善健康險與基本醫保經辦對接和待遇銜接。調整優化職工醫保個人賬戶購買商業健康保險產品目錄，增補至9家商保機構18個商業健康保險產品。

（二）以改善民生爲第一要務，瞄準民生靶心，抓“六保”促“六穩”。一是全力做好睏難羣體“兜底”醫療保障工作。着重做好基本醫保，特別是大病保險、醫療救助這三重保障。啓動對困難人羣、失水漁民參保情況開展回頭看，加強與民政、農業農村局等部門配合，建立健全數據交換、相互比對機制，確保困難人員一個不漏全部參加基本醫保。將困境兒童納入我市“零自負、零起付”的“雙零”醫療救助範圍，落實居民醫保高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障機制，減輕慢病患者門診用藥負擔，大病保險政策範圍內報銷比例穩定在60%以上，職工醫保和城鄉居民醫保政策範圍內住院醫療費用平均報銷比例分別達91%和76%。今年，共16.14萬人次享受各類醫療救助金1.37億元。二是及時落實職工醫保費階段性減半徵收政策。2020年2到6月份，對我市職工醫保的單位繳費比例，由階段性降費之前的8%，減半至4%徵收。全年，爲全市7.9萬家企業減少醫保繳費11.7億元。三是認真落實確診和疑似患者“一站式”醫療費用綜合保障政策。對確診和疑似新冠肺炎患者的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付後，個人負擔部分由就醫地財政予以補助，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。四是堅持問題導向，出臺多項醫保經辦服務新舉措。疫情期間，建立完善參保羣衆“用藥不斷”機制，對高血壓、糖尿病等慢病人員，將原來1個月的配藥量放寬至3個月；新上線居民醫保參保微信小程序；對回外地老家突發疾病住院的參保人員，“一個電話”就能辦理異地就醫直接結算手續。五是統籌做好疫情常態化防控工作。將住院以及門診發熱病人核酸檢測費用納入醫保結算。6月初，有序恢復春節後因疫情影響暫停的長護險居家護理工作，嚴格督促商保經辦機構和護理機構，按照要求認真做好疫情常態化防控工作。

（三）以改革創新爲第一動力，聚焦釋放紅利，全面推進醫保重點領域改革。一是不斷深化醫保支付方式改革。完善醫保總額預算管理，強化考覈評價機制。進一步推進按病種付費，擴大按病種付費病種數量至250種，提高按病種付費基金支出佔住院統籌基金支出比例。試行慢性精神疾病等長期住院按牀日付費。推進和完善家庭醫生診療、家庭病牀醫保支付等醫保支持政策。二是建立完善醫保支付規則體系。完善醫保目錄管理、“兩定”協議管理、結算管理。新納入醫保藥品8867個，談判藥共118個，移出醫保目錄藥品4430個。細化醫保藥品支付標準，8月1日起，對省陽光采購平臺掛網的醫保目錄內的藥品，以中標價加成15%爲醫保支付限價，超出支付標準的個人自付，合規自費費用累計進入大病保險，進一步規範定點醫藥機構的藥品銷售行爲，引導合理用藥。三是大力推進醫藥服務供給側改革。大力推進藥品（醫用耗材）聯盟帶量採購，7批次共涉及11個品種醫用耗材、112個品種藥品，年節省醫療費用1.5億元。在全省範圍內率先將藥品（醫用耗材）集中採購醫保基金預付比例從30%提高至50%，有效緩解醫院和藥企運行壓力，充分保障中選品種的正常供應和使用。定期監測和通報藥品（醫用耗材）集中採購使用情況，確保集中採購成果落地執行。四是協同做好疫情期間藥品（醫用耗材）臨牀供應保障。對未在省平臺掛網的疫情防控必需藥品（醫用耗材），允許公立醫療機構線下搜尋生產企業，公平協商確定採購價格，先應急採購使用，再履行線下應急採購備案手續，滿足疫情防控需求。全年，共受理884萬元防疫必需產品的備案。五是創新醫藥價格監管模式。率先在全省範圍內委託第三方開發醫藥價格嵌入式預警管理系統，並在市第一人民醫院試點運行，運用信息化手段爲醫院提供醫療服務項目“標準庫”、設置項目價格調整“提示器”、打造價格事項辦理“快速道”、築牢醫藥價格預警“防火牆”，從源頭上規範醫療收費行爲。

（四）以基金安全爲第一目標，重拳打擊欺詐騙保，有力保障人民羣衆“救命錢”。一是注重媒體融合，開展“一體化”集中宣傳。5月開展醫保基金監管宣傳月活動，聯合電視、微信公衆號、報社等媒體平臺，通過發放宣傳資料、播放宣傳片等方式，重點宣傳基本醫療保障基金監管相關法律法規、保障待遇政策和服務管理規定等，營造全社會共同關注維護醫保基金安全的良好氛圍。二是創新基金監管手段，組建“一張網”監管體系。對全市762家定點藥店和262家定點機構進行了全覆蓋檢查，對全市銷售金額排名在前20位的藥店做了現場專項檢查，根據舉報、現場調查、遠程視頻監控，查處違規定點醫藥機構5家；貫徹落實醫療保險藥品限制使用範圍及醫保支付標準，嚴格按照文件要求執行藥品限價政策；進一步完善醫保智能審覈規則，實現對762家定點零售藥店，262家定點醫療機構醫保智能審覈全覆蓋，上線審覈規則擴大到56個；簽署醫保醫師、醫保藥師防範欺詐騙保誠信自律承諾書，依靠社會力量參與醫保基金監督，聘請熱心醫保事業的人大代表、政協委員、專家學者等作爲醫保基金監督員。全年取消醫保定點1家、暫停醫保協議管理6家，暫停醫保卡結算430人,追回各類違規費用297萬元。三是加強部門聯動，形成“一盤棋”工作機制。強化與市場監管、衛健、公安、法院等部門聯動，探索建立與檢察院、法院緊密的聯席會議、案件協查、信息共享、培訓共建機制。加大對外傷病人劃卡支付的醫院端審覈和違規費用追償，與市公安交警部門交換和雙向覈對外傷劃卡信息1600人。四是推進源頭治理，構築“一道卡”監管防線。制定定點醫藥機構違規行爲治理清單，指導1024家定點醫藥機構開展自查自糾，對照排查和整改問題，主動退回違規費用。對二級及以上醫療機構上門送政策，開展業務政策培訓和實踐指導，幫助定點機構提升醫保治理能力和管理水平。

（五）以羣衆滿意爲第一標準，聚力“提站位、創一流、惠民生”，提升醫保服務質量。一是打贏公共服務專項治理攻堅戰。落實全省統一的醫療保障公共服務事項實施清單和辦事指南，深入推進醫保經辦規範化、標準化、信息化、一體化建設，確保實現“最優辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量、最高服務效率”的“五最服務”。二是縱深推進異地就醫工作。以百姓“需求度高”“體驗性強”“獲得感足”的醫保公共服務項目爲突破點，落實異地就醫差別化報銷新政，對未備案人員按原規定結付比例80%結付，統籌推進異地就醫和分級診療建設。將我市126家基層社區衛生服務站納入異地就醫聯網結算範圍，擴大我市異地就醫持卡結算醫療機構範圍。加快推進長三角地區醫保互聯互通。優化流程，完善信息建設，異地就醫門診慢性病、部分門特項目、社會醫療救助待遇實現同步“一站式”結算，全力提升異地就醫門診費用直接結算率。三是持續做優醫保服務。推進“放管服”改革，完善醫保網上服務大廳和“醫銀平臺”建設，力推政務一張網“網上辦”、微信公衆號“掌上辦”、自助服務機“自助辦”。醫保業務前沿下沉區鎮，10萬元以下醫保費用報銷、社保轉移憑證等業務實現區鎮受理全覆蓋，將醫保窗口建在“家門口”、服務送到百姓心坎上。在原職工醫保II類特殊病種醫院交互平臺辦理基礎上，進一步下沉I類特殊病種業務至醫院端交互平臺辦理。對特病人員二次報銷直接劃卡限額由2萬元提高至5萬元。四是全力打造“智慧醫保”。打出“互聯網+”醫保組合拳，將疫情期間網絡問診等“互聯網+”醫療服務費用納入醫保支付範圍，積極推動23項醫保公共服務事項不見面辦理；推行生育醫療費用直接持卡結算，做到“不墊資”，藉助大數據比對，直接支付一次性營養補助和生育津貼，做到“零跑腿”，新增產前檢查費待遇項目，提高一次性營養補助標準至2112元，全面提升保障水平；實現門診特殊病種患者購藥通過藥事平臺醫療費用直接劃卡結算，處方購藥無需至經辦機構報銷。

（六）以強基固本爲第一要義，着力系統規範，夯實醫保基礎工作。一是順利劃轉經辦機構管理職責。完成機構改革醫保經辦職能和人員管理職責劃轉工作，實體化運作醫療保障基金管理中心，努力建成高效統一完整的醫療保障體系。二是夯實意識形態工作。局黨組認真落實意識形態工作責任制，出臺《崑山市醫保局黨組落實意識形態工作責任制實施辦法》等各項制度，成立意識形態工作領導小組，建立網評員隊伍，將意識形態工作納入年度考評，列入黨組理論學習、黨員幹部教育培訓的重要內容，定期分析研判意識形態領域情況並進行通報，牢牢掌握意識形態工作的領導權、管理權、話語權。三是推進依法行政工作。全面落實行政執法“三項制度”，制定實施醫療保障領域涉企輕微違法行爲不予行政處罰和一般違法行爲從輕減輕行政處罰清單，結合上級督查做好自查自糾。落實政策文件公平競爭審查制度，建立舉報投訴處理與執法檢查聯動機制，全年處辦各類諮詢求助件7738件，羣衆滿意度穩定在100%。四是加大宣傳力度。與時俱進運用新媒體手段，積極開設“崑山市醫療保障局”微信公衆號，打造政民互動“微窗口”。自開通以來，共發佈文章116篇，解答羣衆提問5500餘次，相關政策通過“崑山發佈”等上級平臺宣傳報道8次。五是推動國家醫保信息業務編碼標準落地。完成醫保系統單位、醫保系統工作人員、定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保護士、醫保藥師等7項業務編碼標準信息的維護工作，紮實推進醫療保障信息標準化工作。

（七）以做亮黨建爲第一政績，扛起硬核擔當，築牢硬核堡壘。一是狠抓責任落實，始終把黨建工作擺在首位。嚴格執行“三會一課”制度，規範組織生活，開展形式多樣的“主題黨日”。堅持把黨建制度建設貫穿於服務黨員羣衆的每一個環節，力求形成用制度激勵、靠制度管理、按制度辦事的長效機制。健全黨的組織建設，在市人社局28名涉改人員轉隸市醫療保障基金管理中心後，選舉成立支部委員會，黨支部從2個調整爲3個。樹起“陽光醫保·守護健康”黨建服務品牌，堅持黨建工作與業務工作同向發力，局黨總支與大同社區開展共建，通過傾聽基層的聲音，瞭解醫療保障工作中的痛點、堵點，更有針對性地爲人民羣衆服務。二是全力配合巡察，主動接受監督。把主動接受市委巡察及市人大常委會對醫保局落實《政府工作報告》情況監督作爲一項政治任務，作爲發現問題、解決問題、推進改革發展和加強黨的建設的重要機遇。緊緊圍繞新時代醫療保障中心工作，壓緊壓實壓細整改責任，把巡察及監督的成效體現到醫保工作的實踐中，真正做到兩手抓、兩手硬、兩促進，推動新時代醫保工作高質量發展。三是加強廉政建設，提升廉潔自律意識。着眼黨風廉政建設責任制落實，層層簽訂責任書，形成黨風廉政建設齊抓共管的良好局面。嚴格紀律約束，以平時考覈月度記實單和日常績效管理考覈爲抓手，嚴格請示報告和出差報銷等制度，堅守廉政底線。四是比學趕超，黨建工作再樹品牌，醫保服務再提標準。貫徹落實“民生幸福”黨建聯盟行動方案，開展現場集中服務，解決難點、堵點、痛點問題，共走訪企業23次，走訪居民5次，收集意見建議13條，形成1份“助企惠民”需求清單。參與“暖心黨建·舒心服務——高質量機關黨建優化營商環境”主題活動，制定“黨建惠企”專項醫保政策和服務清單，助推我市營商環境進一步優化。制定“弘揚‘崑山之路’精神勇當熱血尖兵”主題實踐活動實施方案，配套細化工作計劃表，學在深處，做在實處，確保學習教育不走過場。開展11場“進鄉鎮、進社區”長護政策、防疫知識宣傳及義診義剪等活動覆蓋張浦、周市、錦溪、陸家、澱山湖等5個鄉鎮。召開“嘉定—崑山、青浦—崑山”醫療保障一體化暨黨建共建、業務研討會議，積極推進崑山、嘉定、青浦三地醫保部門優勢互補、合作共贏和黨建工作互學共進。

崑山市醫療保障局

2021年3月1日