2020年醫療保障工作總結及2021年工作思路

【概述】

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【正文】

醫療保障工作事關人民羣衆健康福祉，是維護社會穩定的重要壓艙石。啓東市醫療保障局於2019年2月26日正式掛牌成立，標誌着啓東市醫療保障事業發展翻開了新篇章。在改革創新的新起點上，全系統切實增強責任感、使命感，以人民健康爲中心，凝心聚力，幹事創業，全方位推動醫療保障事業高質量發展。

一、醫保部門組建以來工作情況

（一）實現城鄉居民醫療保險並軌整合

根據南通市《市政府關於切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合並軌工作的意見》（通政發[2014]62號），結合啓東市政府工作安排及市機構編制委員會《關於整合市職工醫療保險基金管理中心和市農村新型合作醫療管理委員會辦公室的通知》（啓編髮〔2016〕31號）要求，2016年10月起，原市衛生和計劃生育委員會下屬的市農村新型合作醫療管理委員會辦公室成建制劃入市醫保中心。城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療合併爲城鄉居民基本醫療保險，2017年起，實現籌資標準統一，經過2年的過渡，待遇水平、醫保目錄逐步統一，2018年11月，市政府出臺了《啓東市居民基本醫療保險實施細則（試行）》（啓政規〔2018〕8號），標誌着從2019年起，城鄉居民醫療保險真正實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六個統一”。

（二）基本醫療保險實現南通市級統籌

根據南通市政府全面推進市級統籌工作要求，我市全面梳理，主動對接，從2020年1月1日起實行基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險市級統籌制度。深入實施全民參保計劃。切實加大徵繳工作力度，全面推進醫保徵繳方式改革，協助稅務部門做好徵繳職能劃轉，推出小黃機、微信、代扣代繳、銀行櫃面等非現金徵繳方式；切實加大醫保徵繳目標責任考覈，政府常務會議專題研究居民醫保徵繳工作，市政府組織召開動員會、推進會，明確工作目標，壓實工作責任；針對新冠疫情，與市稅務局就居民醫保徵繳工作情況進行全面調查，結合疫情實際情況，在啓東政務網站等媒體發出《關於2020年度城鄉居民補繳通知》，努力擴大參保覆蓋面。截止2020年10月底共參保100.00萬人，其中職工醫保、居民醫保參保分別爲22.69萬人、77.31萬人，今年以來新增參保對象10585人，參保率達98.2%。

（三）醫療保險、生育保險合併實施

遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，2020年4月起，按照南通統一部署，醫療保險、生育保險合併實施，實現參保同步登記、基金合併運行、徵繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。截止目前22.69萬人的職工醫療保險參保人數中，生育保險參保人數達12.59萬人。

（四）穩步提高醫療保障水平

全面落實市級統籌各項待遇政策，確保參保對象合法權益。提高門診統籌最高限額、實施居民“兩病”門診待遇、基本醫療保險各段落報銷比例穩步提高、大病保險起付線降低、報銷比例提高、取消外轉個人負擔比例、將無轉院備案手續的費用納入異地就醫報銷範圍。2020年1-10月，城鄉居民醫療保險參保人員中215.49萬人次享受醫療保險待遇，職工醫療保險參保人員中有 206.74萬人次享受醫療保險待遇。職工醫保、居民醫保住院醫療費用政策範圍內報銷比例分別達到83%、72%。

（五）積極推進長期照護保險和個人賬戶購買商業補充險

爲積極應對人口老齡化，促進“醫養融合”新型養老服務模式的發展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經濟社會發展相協調的多層次社會保障體系。我市長期照護保險於2019年12月起正式實施，嚴格按照南通市照護保險政策、經辦、信息、標準、待遇、服務“六統一”要求實施，規範受理、評定、服務、稽覈等工作流程，確保照護保險工作順利開展，定點服務機構管理規範。切實加大照護保險宣傳工作，提升廣大羣衆的知曉度和參與度，2020年以來，累計受理失能、失智待遇申請2277人，已上門評定2110人，待評150人，目前已有1677人享受居家補貼待遇，955人享受居家服務待遇，1-9月共有27家單位申請納入照護保險定點單位，經審覈驗收，其中12家居家服務企業，5家照護服務機構納入照護保險定點範圍，讓參保對象享受到了專業的照護服務，切實提升了人民羣衆的幸福感、獲得感和安全感。

嚴格按照南通市的“七統一”相關要求，紮實推進職工醫保個人帳戶商業補充保險工作。目前，人保財險、陽光財險、東吳人壽、太平人壽已經全面推進業務開展，全市已有159人蔘保。

（六）紮實開展醫保公共服務能力建設和專項治理

一是優化經辦服務。爲加快我市醫療保障公共服務治理體系和治理能力現代化建設，解決好羣衆反映突出的堵點痛點難點問題，實現醫保經辦高質量發展，制定了《啓東市醫療保障公共服務專項治理年工作方案》，梳理優化醫保公共服務，對醫保經辦窗口設置、服務事項清單和辦事指南進行優化。二是推進政務改革。規範推進“不見面審批”和“一件事”改革，探索並推廣“五個辦”，強化部門協同、上下聯動，助力我市高質量發展，牽頭開展“異地就醫（轉診）一件事”，配合社保部門做好“退休一件事”、配合公安部門做好“出生一件事”、縮短原農村居民零星醫療費用受理業務辦理時限、縮短醫保關係轉移業務辦理時限、縮短照護保險業務辦理時限。三是實現了基本醫療保險、大病醫療保險、補充醫療保險、醫療救助“一站式”結算；四是持續提升異地就醫直接結算水平，完善異地就醫直接結算工作機制，落實異地就醫經辦服務規程，住院費用已實現全國聯網結算，逐步實現省內及長三角區域門診特殊病、門診慢性病、門診統籌等“一單制”直接結算。五是切實加強醫保隊伍建設。堅持政治統領，落實全面從嚴治黨“兩個責任”，紮實開展“5.10”思廉日、“七一”主題黨日等活動，持續鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，推動黨務業務深度融合。加強行風建設，紮實開展思想作風建設，深化整治醫療保障領域漠視侵害羣衆利益問題，深入推進機關作風建設，打造羣衆滿意的醫療保障服務。強化能力建設，突出政治素養和專業能力培養，統籌開展教育培訓，全面開展局機關幹部赴行政中心醫保窗口跟班學習和醫保中心赴南通市醫保中心培訓學習制度，切實提升醫保幹部隊伍能力。“七一”期間，醫保局機關黨總支被啓東市級機關黨工委評爲先進基層黨組織。

（七）加強鎮級醫保平臺建設

各鎮（園區）建立了分管社會事務的鎮領導牽頭，財政所和社會事務辦協同負責，村級組織爲基礎，政府購買服務專職醫保經辦人員的醫保基層組織架構。公開招聘錄用了19名鎮級醫保經辦人員，在鎮便民服務中心開展具體經辦業務，推進服務下沉，形成鎮級有機構、有專人、覆蓋無死角的經辦網絡，做到“參保登記、個人繳費、權益查詢”三不出村（社區），深化服務標準化、網格化、智能化建設，爲參保人羣提供方便、快捷、優質的服務。

（八）推進醫療服務價格、居民醫保總額付費、按藥品醫用耗材招採三項關鍵改革

1.穩妥做好醫療服務價格動態調整試點工作。按照省醫保局的試點要求，組織開展啓東市醫療服務價格動態調整試點工作，嚴格按照流程，做好方案編制、專家論證、羣衆座談、網上公示、部門意見徵求、社會穩定風險評估、政府常務會議上會討論等工作，從2020年6月1日起正式實施。同時，密切監測政策執行情況，及時解決各類實際問題，確保社會穩定。

2.紮實推進縣域醫共體總額付費及按病種付費工作。我市是江蘇省醫保局醫共體總額付費制度改革試點縣市，前三年我們進行了大膽探索，取得了較好成效，積累了一定的經驗。今年以來，醫保部門與衛健委一起商量研究，向南通市醫保局彙報，進一步完善了市級統籌後我市居民醫療保險總額預付工作實施方案，併發文實施。持續推進總額控制下按病種付費爲主的多元複合支付方式改革，通過召開會議、醫療機構調研督查等形式，嚴格要求，全面推進，進一步擴大按病種付費數量和統籌基金支出佔比。

3.全面落實藥品耗材招採工作。落實國家藥品帶量採購工作，推動集採工作落地見效；建立健全藥品耗材陽光采購機制，持續推進省高值醫用耗材聯盟帶量採購和南通市醫用耗材帶量採購；嚴格督查落實，對相關醫療機構的招採情況進行通報。

（九）聚焦疫情防控、精準扶貧、基金監管三大政治任務

1.應對新冠疫情有力高效。通過落實“兩個確保”要求，解除新冠肺炎患者和定點收治醫院的經濟負擔；通過優化醫保公共服務，率先推行“五個辦”制度，確保羣衆醫保待遇享受不斷檔、服務不斷線；通過建立醫保定點藥店購買咳嗽發熱藥物登記制度，確保防控指揮部實時掌握信息；通過實施“口罩網上預約購買”制度，歷時55天、投放口罩86萬隻，緩解市民口罩難買的問題；通過迅速組織實施階段性減徵職工醫保費，爲企業減負8000多萬元，惠及5400多家企業，全力幫助企業復工復產。我局黨員先鋒隊和醫保志願者全力支持全市疫情防控工作，全系統安排專人投入一個高速出口、三個居委會、五個小區關卡，根據上級要求做好相關工作。

2.紮實抓好醫保精準扶貧。一是全面落實扶貧基本醫療保障，進一步完善多層次醫療保障體系。2020年，12類特殊困難羣體共4.38萬人免費參加城鄉居民醫療保險，個人繳費部分計1532.93萬元由財政全額補貼。二是從2020年起，全市建檔立卡低收入對象全部納入醫療救助範圍，享受醫療救助待遇。對因救助標識未及時錄入而未實時享受醫療救助待遇的對象進行梳理覈算，及時進行手工結報。三是我市醫療救助對象，符合大病保險待遇享受規定的，其大病保險起付標準降低50%，起付標準以上各費用段大病保險基金支付比例各提高5個百分點。四是認真抓好醫療救助工作。2020年1-7月，有16.43萬人次享受了1507.90萬元的即時醫療救助；有632人次享受了86.52萬元（2019年度和2020年1-5月）的醫療救助手工結報。2019年度我市共有1327人申請因病致貧救助，目前已將初覈對象名單交民政局覈定可支配收入等財產經濟情況，預計年底前救助費用將發放到位。

3.嚴格落實醫保基金監管。一是深入開展打擊欺詐騙保宣傳月活動。專題召開全市打擊欺詐騙保維護基金安全會議，採取主分會場、視頻直播的方式，村居衛生室在內的所有兩定機構全部參會；深入市二院、三院等醫療機構進行巡迴宣講，開展醫保政策業務輔導，提升定點醫療機構和醫保醫師的醫保意識；通過啓東日報、鬧市區戶外電子屏、兩定機構電子屏和張貼宣傳資料等多種形式，營造醫保基金監管氛圍。二是紮實開展“清源行動”，全面部署經辦機構和定點醫藥機構自查自糾活動，通過集中會議、個別交流、業務輔導等多種形式，指導基層醫院做好自查自糾，全市醫療機構共自查出違規金額2058799.83萬元。三是嚴厲打擊欺詐騙保行爲。今年以來對十一家定點藥店違規行爲進行查處，追回拒付違規金額10.50萬元，扣除違約金5.13萬元，暫停三家定點藥店醫保服務6個月；一家養老管理服務有限公司因存在虛記費用的情況，暫停派單6個月，追回違規費用625.00元，同時扣除違約金10000.00元；對六起典型案例在局微信公衆號向全社會進行通報；利用醫保智能監控系統對全市醫藥機構進行巡查。

二、存在問題

一是醫療費用快速增長，基金壓力持續增加。人口老齡化水平迅速攀升，我市60歲以上老年人口比重已經達到31%；癌症等慢性病患病率顯著增長，成爲醫療資源和醫保基金的主要消耗原因；新設備、新設備、新技術、新藥品不斷應用於臨牀醫學，在滿足患者醫療需求的同時，極大地刺激了醫療消費的增長，導致醫療費用不斷攀升；2020年起我市實現醫保市級統籌，醫保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續平穩運行帶來較大壓力。

二是監管法律不夠健全，查處難度仍然較大。目前，涉及到醫保監管的法律主要是《社會保險法》，且大多隻是原則性的表述，能夠真正落地實施監管的條款較少，導致執法操作難、執行難；醫保基金監管人手少，專業人員缺乏，面對全市600多家定點機構，顯得力不從心。

三是醫保改革難度加大，各方利益錯綜複雜。醫療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫改進入深水區，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時難以尋找到各方均滿意的改革方案。

三、2021年及“十四五”工作思路

2021年，醫療保障部門以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導，深入學習貫徹黨的十九屆五中全會、省市委全會和國家、省市醫保工作會議精神，以增強參保羣衆獲得感、幸福感和安全感爲追求，以創新醫保治理爲主線，深化改革，完善制度，提升服務，防範風險，夯實基礎，全面推進“五個醫保”建設，積極當好全省醫共體醫保總額付費、醫療服務價格動態調整試點示範，奮力爭當全市醫保治理現代化排頭兵，努力開創啓東醫療保障工作高質量可持續發展新局面。

（一）打造“安心醫保”，強化基金監管

一是探索智慧監管模式。建立醫保基金智能監管中心，充分利用醫保大數據，研究建設集智能監測系統、醫保實名監管系統、人臉識別信息認證系統等爲一體的監管平臺。

二是健全綜合監管體系。完善定點機構管理辦法，進一步明晰協議管理規範，嚴格落實責任，提高醫療保障基金使用效率；探索藉助第三方力量進行監管，深化多部門聯動、信用聯動等機制建設，實現醫保基金的全方位、全流程、全環節監管。

三是嚴厲打擊欺詐騙保。繼續開展打擊欺詐騙保專項行動，利用視頻監控、數據分析等技術手段，用好用實交叉檢查、聯合檢查、飛行檢查、抽查複查等檢查手段，統籌多方資源，對轄區內所有定點實行全覆蓋現場檢查；完善醫保基金日常監管辦法，推行“雙隨機、一公開”監管，規範基金監管執法檢查。

（二）打造“精準醫保”，強化體系建設

一是做實醫保市級統籌。全面落實基本醫療保險市級統籌，進一步夯實基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”制度，強化基金統收統支管理，保證基金安全平穩運行；深入實施全民參保計劃，重點做好睏難羣體、在校學生、新增或流動人口的參保擴面和登記服務工作，參保率穩定在98%以上；穩步提高保障待遇，職工醫保、居民醫保政策範圍內住院醫療費用基金支付比例分別穩定在85%、70%左右，大病保險政策範圍內最低報銷比例穩定在60%以上。

二是做優基本醫療救助。鞏固深化醫保精準扶貧，全面落實困難人員參保資助和優惠保障政策，建立完善信息實時對接和“一站式”即時結報制度；全面落實醫療救助市級統籌，優化因病支出型救助經辦模式，不斷增強醫療救助託底保障功能。

三是做精長期照護保險。進一步完善長期照護保險運行機制，精準梳理落實長期照護保險全流程服務標準規程，探索完善對護理服務機構和從業人員的協議管理和監督稽覈等制度，培育發展護理院、養老院等機構和居家服務企業等各類服務主體；積極推進呂四港鎮社區照護經理試點，建立護理服務機構、服務人員星級管理制度，提升服務質量，促進服務向基層延伸。

四是做大商業補充保險。加快探索發展商業健康保險等補充保險，充分放大南通“全民保”、職工醫保個人帳戶購買商業保險效應，構建多層次醫療保障體系，滿足不同人羣健康需求。

（三）打造“高效醫保”，強化改革聯動

一是整合醫保支付方式改革功能。研究實施醫共體總額付費、按病種付費等複合支付方式改革，完善醫保總額預算管理，建好“結餘留用、超支分擔”機制，引導醫共體合理診治，提高醫保基金使用績效，按病種付費的醫保基金支出佔住院統籌基金支出的比例達到40%以上。

二是落實藥品醫用耗材陽光招採。全力做好國家、省市組織藥品和醫用耗材集中採購使用，督促相關醫療機構全面完成集採簽約、約定購量；推廣實施“陽光采購”，公立醫療機構實現所有藥品醫用耗材在省陽光采購平臺網上採購，做到網上議價、網上交易、網上監管、應採盡採。

三是放大醫療服務價格改革效應。穩慎推進醫療服務價格改革，按照“騰空間、調結構、保銜接”的思路，探索放大醫療服務價格改革正向效應，發揮在“三醫聯動”中的導向作用。

（四）打造“陽光醫保”，強化優質服務

一是注重經辦延伸最前沿。探索建立二級以上醫療機構建立醫保服務站，整合異地就醫轉院、特病受理辦理、特藥申請受理、參保查詢登記、醫保政策宣傳，實現經辦服務在醫療機構就近辦；全面提升鎮級醫保經辦服務能力，進一步下放鎮級醫保公共服務權力，明確工作流程規範，確保基層服務質量。

二是奏響政策宣傳最強音。突出宣傳重點，以醫保政策、經辦服務、便民舉措、基金監管等重點，闡述醫保改革思路，解讀醫保惠民政策；強化載體建設，充分利用醫療機構、零售藥店等醫保渠道，微信公衆號、電視、廣播、報紙等媒體渠道，醫保講堂、圓桌會等互動渠道，全面加大醫保政策宣傳，形成良好輿論氛圍。

三是確保公共服務最精細。統籌推進醫保規範化、標準化信息化、建設，建立醫保經辦政務服務評價工作機制，整合醫保經辦功能，推進政務服務改革，全面落實服務事項清單、辦事指南、負面清單、文明用語規範等工作規範，全力推動江蘇政務網上辦、南通醫保APP掌上辦，推動數據跑路；完善異地就醫直接結算工作機制，大力推進省內及長三角門診直接結算，全方位對接上海，提升異地就醫直接結算質效。

（五）打造“清廉醫保”，強化隊伍建設

一是持續增色黨建品牌。堅持政治統領，全面加強黨的建設，進一步鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，做優放大“暖心醫保”黨建品牌，探索建立“醫保+黨建共同體”，推動黨建業務深度融合。

二是構建廉政長效機制。加強內部防控機制建設，深入梳理排查議事決策、資金撥付、基金監管、零星結報等環節廉政風險點，着力構建“決策、執行、監督”三分開的醫保管理機制；持續開展廉政警示教育，全面落實“兩個責任”機制，深入推進機關作風建設。

三是提升醫保治理能力。強化幹部隊伍建設，全面開展醫保系統崗位培訓、技能比武等活動，創建學習型機關，打造擔當型隊伍，爭建示範性組織，建設清廉型團隊，全力打造一支忠誠、爲民、擔當、實幹、清廉的高素質“醫保鐵軍”。