自主參與式教學法在《內外科護理學》課程中的應用及效果評價

隨着醫學模式的轉變和知識型社會的到來，學會學習已成爲人才素質培養的必然要求。自主學習能力是護生軟技能特徵的成分之一[1]。因此，教學中需強化學生的主體地位，通過教師的外部激發和學生的自我激發來發揮其學習能動性。自主參與式教學是教師根據教學目標，通過創設恰當的教學情景，引導學生積極主動地、創造性地、愉悅地介入教學活動的每個環節，從而獲取知識、鍛鍊能力的過程[2]。當前國內高校的內科或外科護理的教學，因受傳統教學思想的影響，加之課時數相對緊張，教師更多地採用滿堂灌的教學方法[3,4]。因此學生常常處於被動的學習狀態，不利於其綜合能力的培養。本研究基於中美合作辦學平臺，在《內外科護理學》課程融合的基礎上，運用國外護理教育理念，在課程教學的全程中構建自主參與式教學模式，並對其效果進行了評價，具體報告如下。

1、對象與方法

1.1對象  採用整羣抽樣方法，選取中美合作護理班2013級學生作爲實驗組，共59人。以中美合作護理班2012級學生作爲對照組，共60人。兩組學生的性別、年齡、前期成績的差異均無統計學意義（P>0.05），授課內容和學時數均相同。

1.2方法

1.2.1教學方法  對照組採用傳統的教學模式，即課堂講授，輔以提問、討論的形式。實驗組則採用自主參與式的教學模式，由課程組教師在開課前按照統一模板編制理論和實踐的自主學習手冊，在理論、實驗、見習教學的全程中應用該手冊組織教學。理論方面共設計了6個疾病的學習指導，包括課前預習指南（預習目標、預習任務、參考資料等）、課堂學習指南（學習目標、教學任務）、課後複習指南（複習目標、複習任務）。實踐方面共設計了3個實驗項目和2個見習項目的學習指導，包括課前準備（預習任務、參考資料）、課堂組織形式、課後總結。具體實施方案如下：

課前準備：課前一週佈置學生根據預習指南，進行自主預習或與同伴互助學習。①理論：結合教材和參考資料（書籍、網站、微視頻），對新知識進行梳理，對舊知識進行復習，根據設定的臨牀短案例完成相關問題分析。如心律失常的識圖內容之前在健康評估中已經學過，課前指南就會提供幾種異常心電圖條圖讓學生自行判讀；高血壓的課前指南則會設計一些短案例給學生分析（例如：患者，男性，56歲。因“高血壓病、冠心病”收住心內科病房，醫囑予內護二級，低鹽低脂飲食。入院當天17︰00，患者將飯菜往護士站一扔，很生氣的說：“這菜是給人吃的嗎？沒油沒鹽的……”如果你是中班護士，你該怎麼處理）。主要目的是讓學生獲得對該疾病的初步認知，記錄預習中不明白的疑難問題，完成預習情況的總結。另一方面，對於教師來說，可以通過查閱學生的課前預習筆記，事先了解學生的學情，爲指導後續的課堂教學提供依據。②實驗或見習：複習相關理論知識，結合教材、視頻等，預習實驗或見習內容，自學護理相關操作技術，記錄尚存在的疑難問題。如冠脈介入術護理和心電監護儀操作實驗課，課前佈置學生複習教材中冠脈介入術的內容，對冠脈介入術案例的相關問題進行準備，自學冠脈造影術及支架植入手術（動畫）、橈動脈止器操作（視頻）、心電監護儀使用（視頻），通過繪製思維導圖對操作流程進行梳理。

課堂組織：課中以老師重點講解、師生間互動及學生間討論爲主要形式。①理論：老師就重難點知識進行重點講解；鼓勵學生提出自己在預習中遇到的疑難問題，組織同學討論或給予答疑解惑；通過提問以評價學生的學習效果，並就重要知識點進行適當擴展和總結；圍繞重要知識點，採用以案例爲基礎的學習(CBL)、以團隊爲基礎的學習(TBL)等教學方法，針對相對複雜案例組織學生討論。②實驗：以學生爲主體，教師只是起點撥作用，引導學生自主參與討論。若爲操作性項目，則直接由學生來進行示範，再組織自評和互評。③見習：在學生全程觀摩臨牀護理工作的同時，創設機會讓其主動參與學習，如採集病史、體格檢查、疾病宣教、案例分析等。

課後鞏固：課後1周佈置學生按照複習指南完成以下任務：①理論：學生採用思維導圖歸納所學疾病的知識體系，並進行小組成果展示和交流；老師結合重要知識點設計數個較難的問題或相對複雜的案例題，佈置學生完成相關作業；佈置學生查找臨牀護理新進展方面的文獻資料；由學生自主設計題目，同伴間互測互改，以進一步加深學生對知識點的理解。②實驗和見習：學生就學習收穫、存在不足和進一步學習的方向進行反思。根據護理程序，對臨牀見習中收集的案例進行書面總結和口頭彙報，並將其所見、所聞、所感與其他同學進行分享。

1.2.2考覈方法  改革學業評價體系，採用形成性評價與終結性評價相結合的評價模式，強調多維度的成績構成，尤其提高平時成績的比重，從課前作業、課堂表現、課後作業、實驗考覈及期末考試等多種途徑進行綜合考評。

1.2.3評價方法  ①針對自主學習能力的評價：採用張喜琰編制[5]的“護理專業大學生自主學習能力測評量表”，該量表從學習動機、自我管理能力、學習合作能力、信息素質四個維度對護生的自主學習能力進行測評，採用Likert五級評分，正向題目的分值爲5分、4分、3分、2分和1分，反向題目則反向計分。總量表的Crohnbach’s a係數爲0.8223，各維度的Crohnbach’s a係數在0.7355～0.8632之間，具有較好的內在一致性。分別對兩組在課程前、後進行調查，比較實驗組自身前後和兩組在課程後的自主學習能力的差異性。②針對理論知識掌握情況的評價：自行設計一份試卷，其內容涵蓋內、外科護理學所學知識點，題量50題，題型爲病例型最佳選擇題（A2、A3或A4型題）。分別在課程結束後對實驗組和對照組學生進行測試，比較兩組成績的差異性。③針對護理綜合實踐能力的評價：通過外科相關實驗項目（引流管更換、造口護理）考覈、案例討論課堂表現、綜合模擬實驗課堂表現、見習彙報得分，比較兩組在綜合實踐能力方面的差異性。

1.2.4統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件對數據進行統計和分析。計量資料採用均數±標準差進行描述，計數資料採用頻數、構成比進行描述。採用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗進行計量資料均值的比較。P<0.05爲差異有統計學意義。

2、結果

2.1兩組學生的自主學習能力  結果顯示，實驗組課後的自主學習能力總分和各維度得分均高於課前，差異有統計學差異（P<0.05）。實驗組課後的自主學習能力總分和各維度得分均高於對照組課後，差異有統計學差異（P<0.05）。見表1。

表3 實驗組和對照組自主學習能力的得分情況（x(－)±s）

注：與本組課前比較1）P<0.05，2）P<0.01；與對照組課後比較3）P<0.05，4）P<0.01

2.2兩組學生理論知識掌握情況的比較  結果顯示，實驗組在完成病例型最佳選擇題方面的得分高於對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 實驗組和對照組理論知識得分的比較（x(－)±s）

2.3兩組學生護理綜合實踐能力的比較  結果顯示，實驗組的護理綜合實踐能力高於對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 實驗組和對照組操作考覈成績的比較（x(－)±s）

3、討論

3.2自主參與式教學法對培養自主學習能力的作用

Little［6］認爲自主學習能力是學習者能夠獨立自主進行批判性反思和決策制定的能力。但是，“自主學習”並不同於“自己學習”、“自由學習”或“自願學習”，龐維國[7]指出學習的自主性、獨立性不是絕對的，應該從實際出發，有針對性地對學生的學習進行指導。黃婷婷[8]發現，目前大部分大學生在英語學習時，常缺乏學習策略，主動思考問題和解決問題的能力不足，對於課外自主學習資料沒有甄別選擇的能力。這一問題在本研究中也有一定程度的體現。在本研究之初通過訪談學生了解其對自主學習的看法，結果發現有一部分學生認爲自己是有預習、複習動機的，但是卻因爲不清楚“如何學”才忽略了課前和課後的兩個學習過程，僅僅保留了課堂學習環節，並且通常是抱着被動接受知識的心態，因此容易導致思維方式固化，學習成果收效甚微。本研究除了強調在理論教學各環節中把學生放在教學的中心位置外，同時也強調教師對學生的實時引導和啓發。如預習階段，通過讓學生觀看微視頻或分析短案例，起到一定的課前“熱身”作用，有助於激發學習興趣，培養學習動機；課堂教學階段，通過增加師生交流互動、鼓勵學生提問、開展CBL教學，有助於培養學生的思辨能力；通過同伴互助預習、開展TBL教學、課後自主設計題目並進行互測互改、小組合作式見習模式等，有助於提高學習合作能力；通過指導學生應用思維導圖對所學知識構建知識網絡，可加強其對複雜知識的總結歸納能力，從而提高學習效率；藉助信息化的強大優勢，精選優質網絡資源供學生課前自學，佈置查閱文獻等課後拓展任務，有助於提高學生的信息素質，培養學生在知識建構的主動意識，挖掘其學習潛力，最大限度的調動學生學習的自主性、能動性和創造性。因此，從總體上看，該教學法對學生的自主學習能力提升起到了重要作用。

3.1自主參與式教學法對提高理論水平和護理綜合實踐能力的作用 

通過優化教學設計，運用有效的教學策略，發揮教師在課前導學、課堂助學、課後促學等方面的作用，並融入案例驅動的教學方法，根據學生的認知規律，從課前到課後設計難度逐級遞增的案例，促進其對知識的內化能力，提高了學習的效率。鄧月仙等[9]認爲案例教學有利於獨立思考、主動求知的能力，有利於開發學生非智力因素和深層直覺，是理論聯繫實際的重要教學形式。本研究結果表明，通過自主參與式教學法，不僅有利於知識點的識記，而且能促進學生對所學知識的理解和綜合運用分析能力的提高。

護理是一門實踐性很強的學科，就《內外科護理》這門課程來說，實驗和臨牀見習更是一個必不可少的教學環節，是加深理論知識理解、鞏固護理臨牀技能、促進臨牀思維發展的實踐性教學活動。但本研究的前期訪談結果卻顯示，較多學生的學習是沒有延續性的，從理論課結束後至實驗或見習前從不進行任何複習和預習，導致在實驗課上或臨牀見習時，無法靈活地對知識進行遷移和應用，學習效果大打折扣。本研究通過設計課前-課中-課後的“導學”單，推動學生保持一定的學習連貫性。指導學生在實驗和見習前對理論知識進行復習，對實驗內容或相關操作先提前預習，使其明確後續教學內容的重難點，並能帶着問題有目的性地進入課堂學習；課堂內由學生來“唱主角”，做“小老師”，充分調動學生參與教學的積極性，同時還有助於提高學生的語言溝通能力及發現、分析、解決問題的綜合素質[10]；實驗和見習後指導學生及時反思、總結不足、交流心得、分享成果，該過程既是教師檢驗學生學習成果的重要階段，也是培養學生自我評價、自主探究、自我矯正能力的有效途徑。

4、小結

自主參與式教學法，有助於培養學生學習的自主意識，同時促使教師轉變教育理念，即將教學目標從教會學生“學會”轉向指導學生“會學”，減少學生對老師的過度依賴，激發其主動探究的行爲，培養學生善於反思、敢於質疑的習慣，使學生和老師之間、學生和學生之間充分互動，活躍教學氣氛，有助於學生綜合能力的培養。